Sỏi mật chẩn đoán và điều trị - HHK

Sỏi mật chẩn đoán và điều trị

Hình 1: Sỏi túi mật và ống mật chủ.

1. Khái niệm sỏi mật

Sỏi mật là “ những viên sỏi ” nằm bên trong túi mật hoặc ống dẫn mật. Túi mật là một túi có dạng hình quả lê nằm ở bên dưới gan. Nó là nơi dự trữ mật do gan bài tiết ra. Trong bữa ăn túi mật co bóp để tống mật qua đường mật vào ruột non để giúp tiêu hóa thức ăn. Những lắng đọng bất thường của mật sẽ hình thành nên sỏi mật. Sỏi mật thường gây ra đau bụng, viêm nhiễm và nhiễm trùng túi mật và viêm tụy.

Có ba loại sỏi mật : sỏi cholesterol, sỏi sắc tố mật và sỏi muối mật. Sỏi cholesterol bao gồm ít nhất 60% là cholesterol không cản quang và thường gặp ở Hoa Kỳ và Tây Âu. Sỏi sắc tố thì màu nâu hoặc đen do có nồng độ sắc tố mật cao và chiếm tỷ lệ trên 90% bệnh sỏi mật ở người Châu Á. Sỏi muối mật được hình thành do kết tinh của muối mật và có màu đỏ. Sỏi sắc tố mật và muối mật thường kết hợp với calci và cản quang.

Hình 2: Các loại sỏi mật: sỏi cholesterol màu vàng ((hình trái), sỏi sắc tố mật màu xanh nâu hoặc đen (hình giữa), sỏi muối mật màu đỏ (hình phải).

Sỏi mật là bệnh rất thường gặp. Ước đoán khoảng 20% dân số thế giới sẽ bị sỏi mật trong cuộc đời của mình. Bệnh sỏi mật chiếm tỉ lệ cao nhất ở những quốc gia vùng Scandinavia và số người bị sỏi mật ở những quốc gia này ngày càng tăng.

1.2. Nguyên nhân

Mật do gan tạo ra và được dự trữ trong túi mật. Những thành phần cơ bản trong mật là muối mật, bilirubin, và cholesterol. Sỏi mật được hình thành là do mất cân bằng các thành phần này. Cholesterol được giữ giới hạn bình thường là do nó hòa tan trong muối mật. Một sự gia tăng số lượng cholesterol trong mật làm quá khả năng hòa tan của muối mật sẽ dẫn tới hình thành sỏi cholesterol. Tương tự vậy, sự giảm số lượng muối mật cũng thúc đẩy việc hình thành sỏi cholesterol. Sự giảm co bóp túi mật gây ứ đọng mật, thường gặp ở thai kỳ, là một yếu tố quan trọng khác để hình thành sỏi cholesterol.

Hình 3: Sỏi túi mật.

Sỏi sắc tố mật thường liên quan tới tình trạng nhiễm trùng mạn tính ở đường mật. Điều này thường thấy nhất ở các quốc gia Châu Á, nơi mà tình trạng nhiễm ký sinh trùng đường mật thường gặp. Những bệnh nhân mắc bệnh về máu có thể gây ra phá hủy hồng cầu nhiều làm gia tăng số lượng bilirubin trong mật, do đó gây ra hình thành sỏi sắc tố mật.

1.3. Yếu tố nguy cơ

Có rất nhiều yếu tố nguy cơ đã được xác định trong việc hình thành nên sỏi cholesterol. Trước tuổi thanh thiếu niên sỏi mật rất ít gặp, còn sau tuổi 40 tỉ lệ này gia tăng rõ rệt. Những yếu tố nguy cơ khác để hình thành nên sỏi mật bao gồm: nữ, sinh đẻ nhiều, uống thuốc ngừa thai, chế độ ăn nhiều chất béo và ít chất sợi, béo phì, giảm cân nhanh, một vài loại thuốc, bệnh đường ruột làm mất muối mật như là bệnh Crohn và do yếu tố di truyền nữa.

Nguy cơ sỏi cholesterol đặc biệt cao ở những phụ nữ sinh đẻ nhiều. Hormon estrogen của nữ làm gia tăng nồng độ cholesterol trong mật và giảm sự co bóp của túi mật. Tác dụng của estrogen cũng được chứng minh ở những người dùng thuốc ngừa thai và phụ nữ dùng liệu pháp estrogen thay thế thì nguy cơ sỏi mật gia tăng.
Vai trò của chế ăn trong việc hình thành nên sỏi mật thì không rõ ràng. Tuy nhiên, chế độ ăn có calorie cao, nhiều chất béo, ít chất sơ đã cho thấy có liên quan đến nguy cơ của sự hình thành nên sỏi cholesterol. Điều đáng chú ý là nồng độ cholesterol huyết thanh cao có thể không là nguy cơ cao của sỏi cholesterol nhưng trái lại nồng độ triglyceride cao lại có thể là yếu tố nguy cơ. Béo phì thường kèm với sự gia tăng bài tiết cholesterol trong mật, vì vậy làm gia tăng nguy cơ bị sỏi cholesterol. Khi người béo phì trải qua thời kỳ giảm cân nhanh chóng thì nguy cơ bị sỏi mật lại tăng hơn nữa. Điều này xảy ra là do hậu quả của sự gia tăng cholesterol và giảm muối mật ở những bệnh nhân có chương trình giảm cân nhanh.

Những bệnh có ảnh hưởng lên ruột có thể làm mất muối trong cơ thể và dẫn tới sự hình thành sỏi cholesterol. Đây là điều quan trọng cần để ý những bệnh nhân bị bệnh Crohn, một bệnh viêm ruột non, nguy cơ cao bị sỏi mật hơn.

Những thuốc làm hạ thấp lipid trong cơ thể như là clofibrate có thể làm gia tăng cholesterol trong mật và dẫn tới làm gia tăng nguy cơ cao bị sỏi mật .

Yếu tố di truyền đóng vai trò khá quan trọng. Sỏi mật thường gặp ở nhiều thành viên trong gia đình. Một ví dụ khá rõ ràng cho vấn đề này là ở những người Pima Indian sống ở Tây Nam Mỹ, nơi bệnh sỏi mật ở phụ nữ trẻ có thể tới 80%.

Những yếu tố nguy cơ của sỏi sắc tố mật là vệ sinh ăn uống kém thường liên quan tới sự gia tăng sắc tố bilirubin trong mật. Điều này được thấy rõ ở những bệnh có sự phá hủy hồng cầu như bệnh hồng cầu hình liềm, sốt rét hoặc trên nền bệnh gan như xơ gan.

Có những yếu tố nguy cơ không thay đổi được như di truyền, giới nữ, tuổi… nhưng có nhiều yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được như chế độ ăn, nhiễm khuẩn đường mật, một số bệnh lí, một số thuốc…

2. Lâm sàng và cận lâm sàng

2.1. Lâm sàng

Hình 4: Đau hạ sườn phải.

- Cơn đau vùng hạ sườn phải:

Trong trường hợp điển hình đau đột ngột xuất hiện, thành cơn dữ dội, đau vùng hạ sườn phải lan lên vai phải hoặc sau lưng, đau làm người bệnh lăn lộn trên giường, cũng có thể đau làm người bệnh không dám thở mạnh được gọi là cơn đau quặn gan. Trong trường hợp không điển hình, đau chỉ âm ỷ hoặc tức nặng ở hạ sườn phải, đau đôi khi ở vùng thượng vị và lan lên ngực.

- Sốt:

Là do nhiễm khuẩn đường mật, nếu không có nhiễm khuẩn thì không có sốt, có thể sốt cao, rét run từng cơn giống như sốt rét nhưng cũng có khi sốt nhẹ, sốt thường đi kèm với đau, có khi sốt kéo dài.

- Vàng da:

Da và củng mạc mắt vàng là do tắc mật, xuất hiện khi sỏi ở ống mật chủ, ống gan hoặc trong gan tùy theo mức độ tắc mật mà vàng nhẹ hay vàng đậm. Trong trường hợp chỉ có sỏi túi mật đơn thuần thì không gây vàng da.

- Gan to:

Gan to là triệu chứng thường gặp của sỏi mật, mức độ gan to phụ thuộc vào mức độ tắc mật, sỏi túi mật không gây gan to.

- Túi mật to:

Tắc mật do sỏi trong ống mật chủ có thể xuất hiện túi mật to.

Một số bệnh nhân bị sỏi mật có những triệu chứng như không thích ăn mỡ, hay ợ chua, ợ hơi hoặc đầy bụng. Những triệu chứng không rõ ràng này là những triệu chứng có liên quan tới sỏi. Trong những trường hợp này, điều quan trọng là phải loại trừ những bệnh khác cũng có triệu chứng tương tự.

2.2. Cận lâm sàng

- Xét nghiệm máu:

+ Bạch cầu trong máu tăng khi có nhiễm khuẩn

+ Bilirubin máu tăng khi có tắc mật

- Hình ảnh

+ Siêu âm là biện pháp cần được ưu tiên sử dụng có thể phát hiện sỏi ở túi mật, đường dẫn mật trong gan, ống mật chủ… biết được tình trạng viêm của túi mật.

+ Chụp CTscan, chụp MRI rất có giá trị

2.3. Chẩn đoán

Để chẩn đoán đúng bệnh: Dựa vào triệu chứng điển hình kinh điển đó là tam chứng: đau hạ sườn phải, sốt và vàng da. Xét nghiệm có thể thấy tăng bạch cầu trong máu, bilirubin máu tăng khi có tắc mật. Siêu âm, chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ rất có giá trị giúp chẩn đoán sỏi mật. Đối với sỏi túi mật, siêu âm là phương pháp rẻ tiền mà có giá trị cao trong chẩn đoán.

3. Biến chứng của sỏi mật

Mặc dù cơn đau quặn mật là triệu chứng thường gặp, nhưng những biến chứng nghiêm trọng khác có thể xảy ra. Viêm túi mật cấp là biến chứng xảy ra do viêm nhiễm túi mật bởi sự tắc nghẽn kéo dài ở ống túi mật do sỏi. Triệu chứng điển hình bao gồm sốt và đau vùng bụng trên bên phải kéo dài, tăng lên khi sờ, thở sâu và ho. Số lượng bạch cầu gia tăng nói lên sự hiện diện của viêm hoặc nhiễm trùng túi mật. Hiếm khi viêm gây thủng hoặc vỡ túi mật.

Khi túi mật thủng, mật sẽ lan tràn vào những cơ quan kế cận như là phúc mạc, ruột non, sỏi mật có thể đi qua chỗ thủng để vào ruột non. Nếu viên sỏi lớn, nó có thể gây tắc ruột gọi là tắc ruột do sỏi. Sự tắc ruột làm ngăn cản chức năng bình thường của ruột.

Sỏi mật cũng có thể di chuyển từ túi mật vào trong đường mật. Đường mật là một ống dẫn mật từ gan và túi mật vào đoạn hai tá tràng. Bệnh nhân bị sỏi trong đường mật có thể không có triệu chứng. Khi sỏi làm tắc nghẽn đường mật lúc đó mới gây ra triệu chứng như: đau bụng dữ dội, vàng da, vàng mắt, nhiễm trùng đường mật, và có thể viêm tụy cấp. Cùng với đau bụng và vàng da, nhiễm trùng đường mật có thể gây ra sốt cao rét run, đôi khi nhiễm trùng huyết làm đe dọa tính mạng bệnh nhân. Viêm tụy có nghĩa là tình trạng viêm của tuyến tụy, đây là bệnh nội khoa nặng.

4. Điều trị

Điều trị hỗ trợ bằng giảm đau và kháng sinh, nhưng chủ yếu vẫn phảilấy sỏi mật ra khỏi đường mật và túi mật.

4.1. Điều trị bằng thuốc

Gồm các thuốc: giảm đau, làm tan sỏi, điều trị biến chứng

- Thuốc giảm đau:

Nguyên nhân gây đau là do sỏi gây co thắt đường dẫn mật, túi mật. Điều trị giảm đau bằng các thuốc chống co thắt cơ trơn với cơ chế có vài điểm khác nhau:

+ Các thuốc giảm đau có tác dụng hướng cơ: có tác dụng huỷ các co thắt sinh ra do chất trung gian hoá học acetylcholin (kháng cholinergic), nên có tác dụng giảm đau như alverin, atropin.

Papaverin chống co thắt cơ trơn theo hai cơ chế: ức chế phosphoryl hoá (do ôxy hoá) và cản trở co cơ do calci (chẹn calci), tác dụng trực tiếp lên cơ, không lệ thuộc vào hệ thần kinh ở cơ. Mặc dù là alcaloid của thuốc phiện, nhưng papaverin ít có tác dụng trên hệ thần kinh trung ương (trừ khi dùng liều quá cao).

Visceralgin (tiemonium) chống co thắt cơ trơn. Người bệnh có thể tự dùng thuốc này để giảm đau bước đầu (tránh choáng). Nhưng không vì đỡ đau mà nấn ná không đến cơ sở y tế để khám chữa bệnh. Nếu đến muộn dễ bị các biến chứng gây khó khăn thêm cho việc điều trị sau này. Không dùng các loại thuốc giảm đau họ thuốc phiện (làm hết đau song làm mất hết các triệu chứng đặc trưng gây khó khăn cho chẩn đoán).

- Thuốc làm tan sỏi:

+ Acid ursodesoxycholic (ursodiol): Là thành phần của muối mật, có tác dụng hoà tan sỏi cholesterol, từ đó làm thay đổi tỷ số phospholipid và acid mật trên cholesterol. Thuốc chỉ dùng khi sỏi mật ít, không có triệu chứng, không bị calci hoá, sỏi có đường kính nhỏ hơn 20mm cho những người từ chối hay có chống chỉ định cắt bỏ túi mật hoặc có khuynh hướng gia tăng nguy cơ trong lúc phẫu thuật. Còn dùng trong dự phòng sỏi mật ở người béo phì đang dùng cách giảm cân nhanh, trong bệnh gan ứ mật mạn (đặc biệt là xơ nang mật nguyên phát, viêm đường mật xơ cứng). Không dùng trong trường hợp sỏi mật bị calci hoá (cản tia X-quang), trường hợp bắt buộc phải cắt bỏ túi mật, trường hợp có thai, cho con bú. Thận trọng với người có các chứng gan, đường ruột. Lúc mới bắt đầu và sau đó định kỳ mỗi 6 tháng cần kiểm tra các enzym gan (transaminase, phosphatase kiềm). Nếu các enzym gan tăng cao dai dẳng thì phải tạm ngưng thuốc. Trong quá trình dùng cần kiểm tra tiến triển của sỏi mật (chụp túi mật sau 6 tháng điều trị). Làm âm vang đồ (sonogram) vào tháng thứ 6 và 12. Sau khi sỏi tan hoàn toàn cần làm lại xét nghiệm âm vang đồ 2 lần nữa vào tháng thứ 1 và thứ 3 rồi mới ngưng thuốc. Sỏi mật có thể tái phát. Thuốc có thể gây tiêu chảy, giảm bạch cầu, phát ban, vài triệu chứng đường ruột, tăng creatinin, tăng glucose máu. Không dùng chung với estrogen, thuốc ngừa thai, các thuốc làm hạ lipid khác (chlofibrat, cholestyramin) vì chúng làm giảm hiệu lực của thuốc (do tăng tiết cholesterol vào gan).

Biệt dược ngoài ursodiol còn có nhiều tên khác (actigall, arsacol, delursan, destolit, uso, ursolvan) có nhiều hàm lượng 100-150-200-250mg. Cần chú ý khi dùng để tránh nhầm hàm lượng. Dùng thuốc giúp tan sỏi, áp dụng đối với sỏi cholesterol dưới 1,5cm, tốt nhất với sỏi dưới 5mm, thời gian dùng kéo dài 6-24 tháng, ursodeoxycholic acid 8-10mg/kg trọng lượng.

Kết quả hình ảnh cho ursolvan

Hình 5: Một số biệt dược của Acid ursodesoxycholic.

+ Acid chenodesoxychlolic làm cho sỏi cholesterol tan từ từ. Chỉ định và chống chỉ đinh tương tự như acid ursodesoxycholic

- Thuốc chữa biến chứng:

Sỏi mật thường có một số biến chứng: viêm nhiễm khuẩn đường mật, túi mật cấp, hoại tử túi mật, thấm mật vào phủ tạng, rất nguy hiểm, để lại hậu quả nặng nề phải can thiệp bằng ngoại khoa. Rò đường mật (sỏi làm thủng đường dẫn mật làm cho mật chảy vào các tạng bên trong ổ bụng. Ứ nước túi mật (do sỏi mật làm tắc ống túi mật mạn tính). Xơ gan do ứ mật (do ứ mật lâu ngày kèm viêm nhiễm làm tổn thương nhu mô gan.) Thuốc điều trị các biến chứng bao gồm:

+ Kháng khuẩn thường dùng là aminogycosid và quinolon.

+ Lợi mật thường dùng là hoá dược hay là các thảo dược (actichaut).

Sỏi đường mật thường gây nên những biến chứng rất nguy hiểm ảnh hưởng nặng nề đến sức khỏe, người bệnh cần khám tại nơi có đủ điều kiện để xác định có bị sỏi mật hay không, thuộc loại nào, ở mức độ nào thầy thuốc mới cho dùng thuốc hay can thiệp ngoại khoa. Tránh chậm trễ, dùng thuốc tuỳ tiện.

4.2. Điều trị can thiệp

- Sỏi túi mật:

+ Tán sỏi ngoài cơ thể bằng sóng siêu âm.

+ Nội soi lấy sỏi bảo tồn túi mật.

- Sỏi trong gan và ống mật chủ:

+ Lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng, cắt cơ oddi, áp dụng với sỏi ở ống mật chủ, sỏi nhỏ dưới 1,5cm, phương pháp này giúp tránh được phẫu thuật.

Hình 6: Nội soi mật tụy ngược dòng để lấy sỏi trong ống mật chủ.

+ Tán sỏi ngoài cơ thể bằng sóng siêu âm, áp dụng với sỏi to.

4.3. Phẫu thuật lấy sỏi

- Cắt túi mật qua nội soi: dùng với sỏi to, gây đau nhiều hoặc gây viêm túi mật, đây là phương pháp hiện nay thường dùng phổ biến, rút ngắn thời gian nằm viện và hồi phục sức khỏe nhanh.

Hình 7: Mổ nội soi cắt túi mật.

- Cắt túi mật bằng mổ mở: áp dụng trong trường hợp mổ nội soi thất bại hoặc viêm mủ túi mật.

Hình 8: Mổ nội soi và mổ mở để cắt túi mật.

5. Dự phòng bệnh và dự phòng biến chứng

Đối với nước ta, nhiễm khuẩn đường mật vẫn còn là nguyên nhân chủ yếu dẫn đến hình thành sỏi mật, đặc biệt là nhiễm ký sinh trùng đường mật. Chính vì vậy cần ăn uống vệ sinh như ăn uống thức ăn đã nấu chín, tẩy giun định kỳ 6 tháng/lần, rửa tay trước khi ăn và sau khi đi vệ sinh, không nên ăn thức ăn đường phố, trẻ em hạn chế ăn quà vặt cổng trường. Đối với người có tiền sử giun chui ống mật cần tẩy giun định kỳ 2 lần trong một năm.

Đối với người đã có sỏi mật cần được theo dõi và điều trị kịp thời để tránh những biến chứng nguy hiểm do sỏi mật gây ra.

Chế độ ăn cho người bị sỏi mật:

Người bị sỏi mật nên hạn chế ăn mỡ vì chất này ảnh hưởng đến chức năng gan, mật và dạ dày. Khi ăn nhiều mỡ, mật xuống ruột không đều, kích thích túi mật co bóp quá mạnh, một phần mật tham gia cùng cholesterol tạo sỏi.

Bệnh sỏi mật gặp nhiều ở nữ hơn nam và có xu hướng tăng dần theo tuổi. Nguyên nhân gây ra sỏi mật là bệnh viêm túi mật mãn tính, ứ đọng mật và nhiễm trùng túi mật. Hiện tượng táo bón cũng tạo ra cơ hội cho vi trùng đường ruột phát triển, dẫn đến viêm tá tràng, túi mật và ống mật, do đó nó làm cho mật dễ lắng xuống thành sỏi. Sỏi mật có 3 loại:

Sỏi sắc tố mật và sỏi muối mật: Hai loại này ít gặp.

Sỏi cholesterol: Thường đi đôi với tình trạng cholesterol cao trong máu. Cholesterol dễ gây sỏi nếu nó có các chất béo khác kèm theo, thường gắn liền với tình trạng béo phì. Theo nghiên cứu của Đại học Kentucky (Mỹ), béo phì là một yếu tố nguy cơ quan trọng gây bệnh sỏi túi mật. Theo dõi trong 15 năm cho thấy, 3.200 trong tổng số 42.000 phụ nữ béo phải mổ sỏi mật. Người có vòng eo hơn 91,5 cm nguy cơ mổ lấy sỏi mật cao gấp đôi người có vòng eo dưới 66 cm.

Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Bệnh viện Việt Đức, gần 42% bệnh nhân sỏi mật có béo phì.

- Giảm mỡ: Cần hạn chế các thực phẩm cholesterol như phủ tạng động vật, trứng...

- Tăng đạm để tăng tạo tế bào gan đã bị tổn thương, chống thoái hóa mỡ tế bào gan.

- Giàu đường bột: Thức ăn này dễ tiêu, lại không ảnh hưởng đến mật. Nhiều chất xơ lại giúp tiêu hóa tốt tránh táo bón.

- Giàu vitamin C và nhóm B (để tăng chuyển hóa chất mỡ và đường bột). Dùng rau và hoa quả tươi rất tốt.

- Tỷ lệ giữa các chất dinh dưỡng đạm, mỡ, đường ở người trưởng thành bình thường là 1/0,75/5 còn ở người bị sỏi mật nên là 1/0,5/5.

- Thức ăn không nên dùng: Trà, cà phê, cacao, chocolate; thịt cá nhiều mỡ, dầu cọ, dầu dừa, phủ tạng động vật. Hạn chế ăn lòng đỏ trứng.

- Thức ăn nên dùng: Nước quả, hoa quả tươi các loại, rau tươi, bánh kẹo ít trứng bơ, các loại thịt cá nạc như nạc thăn lợn, thịt bò, cá quả, cá chép, các loại đậu đỗ như đậu tương, đậu xanh, đậu đen. Ngoài ra có một số thức ăn lợi mật như nghệ, lá chanh, có thể dùng được.

- Để kích thích túi mật co bóp nhẹ nhàng, có thể dùng một ít chất béo dễ tiêu như bơ rồi đến dầu thảo mộc sống, mỡ gà vịt.

soi-mat.jpg

Hình 9: Sỏi túi mật và sỏi ống mật chủ.

Tài liệu tham khảo

  1. Joseph Karam & Joel J. Roslyn. Cholelithiasis & chole-cystectomy. Maingots abdominal operations 1997 p1717-1736
  2. Liu Ja Qi Wang Wenguang. The viscissitudes of cholelithiasis over 10 years in Quangxi, China (1981.1-1991.1). Asian Journal of Surgery vol 20 Nngày 2 tháng 4 năm 1997
  3. Diehl AK. Epidemiology and natural history of gallstones disease Gastroenterology Clin North Am 20:1, 1991
  4. Nakayama F. Soloway RD. Nakama T et al: Hepatolithiasis in East Asia: Retrospective study. Dig Dis Sci 31:21, 1986
  5. Maki T, Matsushiro T, Suzuki N: Pathogenesis of the calcium bilirubinate stone. In Intrahepatic calculi. Newyork, Alan R Liss, 1984, p81

Nguồn: Bách khoa toàn thư mở Wikipedia có sửa chữa và bổ xung của chủ bút

Nguồn Hahoangkiem.com

Bài mới đăng

Viết bình luận

Đường đến Phòng khám