CHĂM SÓC CÁC RỐI LOẠN HỆ TIẾT NIỆU

1. SỰ BÀI TIẾT NƯỚC TIỂU

1.1. Sinh lý sự bài tiết nước tiểu

Theo kích thước cơ thể, trẻ sơ sinh và trẻ em bài tiết một lượng nước tiểu rất lớn so với khối lượng cơ thể. Ví dụ, một trẻ em 6 tháng cân nặng 6 - 8kg bài tiết 400 - 500ml nước tiểu mỗi ngày. Một trẻ nhỏ nặng khoảng 10% cân nặng một người lớn nhưng lại tiết ra lượng nước tiểu nhiều hơn người lớn đến 33%.

Trẻ không thể kiểm soát sự tiểu tiện cho đến khi 18 đến 24 tháng tuổi. Một đứa trẻ có thể nhận ra cảm giác bàng quang đầy nước tiểu, giữ nước tiểu trong vòng 1 đến 2 giờ và nói cảm giác buồn tiểu cho người lớn. Trẻ nhỏ chỉ có thể có được sự kiểm soát hoàn toàn về tiểu tiện khi trẻ lên 4 đến 5 tuổi. Trẻ trai thường chậm hơn trẻ gái. Sự kiềm chế đi tiểu ban ngày dễ hơn ban đêm.

Trẻ lớn thường tiểu khoảng 1500 - 1600ml nước tiểu một ngày, nước tiểu có màu hổ phách. Một người thường không thức dậy đi tiểu trong lúc đang ngủ bởi vì lúc đó dòng máu qua thận giảm.

Tuổi tác còn làm ảnh hưởng đến việc đi tiểu. Một số vấn đề về vận động làm cho một số người lớn tuổi khó đi đến nhà vệ sinh, khó có khả năng tự đứng dậy sau khi đi tiểu mà không có sự trợ giúp của người khác. Một số người mắc bệnh thần kinh mãn tính như Parkinson hay tai biến mạch máu não bị giảm cảm giác thăng bằng, từ đó gây khó khăn cho một người nam đứng để tiểu hoặc một người nữ đi đến nhà vệ sinh.

Sự thay đổi chức năng thận và bàng quang cũng xảy ra ở người già. Tốc độ lọc cầu thận giảm và khả năng cô đặc nước tiểu của thận cũng giảm, vì vậy những người lớn tuổi thường hay đi tiểu về đêm. Bàng quang mất trương lực và giảm thể tích, kết quả là bệnh nhân đi tiểu thường xuyên. Bởi vì bàng quang không thể co một cách có hiệu quả nên người lớn tuổi thường hay giữ một lượng nước tiểu trong bàng quang sau khi tiểu. Đàn ông lớn tuổi hay bị phì đại tiền liệt tuyến nên thường tiểu không hết. Những sự thay đổi này làm tăng nguy cơ phát triển vi khuẩn và tăng nguy cơ nhiễm trùng hệ tiết niệu.

1.2.    Các yếu tố về văn hoá xã hội ảnh hưởng đến tiểu tiện

Những yếu tố về văn hoá khác nhau biểu hiện ở mức độ riêng tư trong tiểu tiện. Những người Nam Mỹ thích đi tiểu ở nhà vệ sinh riêng trong khi những người Châu Âu chấp nhận nhà vệ sinh công cộng. Điều dưỡng chăm sóc bệnh nhân rối loạn tiểu tiện phải hiểu được các thói quen về văn hoá xã hội của họ. Nếu bệnh nhân thích riêng tư, điều dưỡng cố gắng tránh mặt trong lúc bệnh nhân đi tiểu.

1.3.    Các yếu tố tâm lý

Sự lo lắng và các căng thẳng về tâm lý có thể làm đi tiểu thường xuyên hơn. Một người lo lắng có thể cảm thấy rất buồn tiểu thường xuyên mặc dù vừa mới đi tiểu xong trong vòng vài phút.

Lo lắng cũng làm bệnh nhân không đi tiểu hết được. Sự căng thẳng về cảm xúc làm khó khăn trong việc giãn các cơ bụng và các cơ đáy chậu. Nếu cơ thắt ngoài niệu đạo không giãn hoàn toàn, nước tiểu vẫn còn lại trong bàng quang.

1.4.    Thói quen cá nhân

-    Có chỗ đi tiểu kín đáo.

-    Có đủ thời gian đi tiểu là rất quan trọng đối với hầu hết mọi người để có thể có một lần đi tiểu hiệu quả.

1.5.    Trương lực cơ

Các cơ ở đáy chậu và cơ ở bụng yếu làm giảm khả năng co giãn bàng quang và kiểm soát cơ thắt niệu đạo ngoài. Việc không kiểm soát được tiểu tiện có thể là hậu quả của yếu cơ gây ra bởi sự bất động lâu ngày, huỷ hoại cơ do các tổn thương, sự căng cơ trong thời kỳ mới sinh, sự teo cơ trong thời kỳ mãn kinh.

Việc thông tiểu thường xuyên có thể gây mất trương lực cơ bàng quang và tổn thương cơ vòng niệu đạo. Bàng quang luôn luôn trống khi bệnh nhân được đặt thông tiểu vì vậy không căng lên. Khi một cơ nào đó không được kéo căng thường xuyên thì teo cơ xảy ra. Khi ống thông tiểu được lấy ra thì bệnh nhân lại gặp khó khăn trong việc kiểm soát tiểu tiện.

1.6.    Lượng dịch đưa vào hằng ngày

Thận duy trì sự cân bằng cần thiết giữa bài tiết và giữ nước. Nếu dịch và nồng độ của các chất điện giải và chất tan bằng nhau thì lượng dịch đưa vào tăng sẽ làm tăng lượng nước tiểu sản xuất ra. Dịch nhận được qua đường tiêu hoá làm tăng thể tích tuần hoàn dẫn đến tăng dịch lọc cầu thận và cuối cùng là tăng lượng nước tiểu.

Thể tích nước tiểu được hình thành ban đêm chỉ bằng một nửa thể tích nước tiểu được hình thành ban ngày, bởi vì cả lượng dịch đưa vào và lượng dịch chuyển hoá ban đêm đều giảm, điều này làm

giảm lượng máu đến thận, nên nước tiểu giảm theo. Tiểu đêm là một dấu hiệu của sự thay đổi ở thận. Ở người bình thường khoẻ mạnh, lượng nước đưa vào qua thức ăn và qua nước uống cân bằng với lượng dịch thoát ra qua nước tiểu, qua phân, qua mồ hôi, qua hơi thở.

Rượu ngăn cản sự tiết hormon chống bài niệu (ADH) và vì vậy kích thích sự hình thành nước tiểu.

Những thức uống có cà phê, cô ca, trà làm tăng số lần đi tiểu.

Thức ăn có nhiều nước như trái cây, rau quả cũng làm tăng sự sản xuất nước tiểu.

Sốt làm ảnh hưởng đến sự sản xuất nước tiểu vì sốt làm bệnh nhân tiết mồ hôi nhiều dẫn đến mất một lượng dịch lớn, từ đó giảm bài tiết nước tiểu.

1.7.    Tình trạng bệnh lý

Nhiều bệnh có thể ảnh hưởng đến khả năng tiểu tiện. Bất cứ sự thương tổn nào của dây thần kinh ngoại biên chi phối bàng quang đều gây ra sự mất trương lực cơ bàng quang, làm giảm cảm giác đầy bàng quang và khó khăn trong việc kiểm soát tiểu tiện.

Ví dụ, bệnh đái tháo đường có thể gây nên bệnh lý thần kinh làm ảnh hưởng đến chức năng bàng quang. Những bệnh thấp khớp hay bệnh Parkinson làm khó khăn trong việc đi đến nhà vệ sinh. Bệnh nhân thấp khớp không thể ngồi xuống hay đứng lên sau khi đi nhà vệ sinh mà không có sự giúp đỡ của người khác.

Những bệnh gây tổn thương không hồi phục cầu thận và ống thận có thể làm thay đổi vĩnh viễn chức năng thận.

1.8.    Các thủ thuật ngoại khoa

Sự căng thẳng của phẫu thuật làm phát ra hội chứng thích nghi, thùy sau tuyến yên tiết ra một lượng hormon chống bài niệu làm tăng sự tái hấp thu nước và làm giảm nước tiểu thải ra. Những bệnh nhân phẫu thuật thường ở trong tình trạng thay đổi sự cân bằng dịch trước phẫu thuật do quá trình bệnh đã làm tăng sự mất lượng nước tiểu.

Sự đáp ứng với các căng thẳng của phẫu thuật cũng làm tăng nồng độ Aldosteron làm giảm lượng nước tiểu thải ra nhằm duy trì thể tích dịch tuần hoàn.

Thuốc gây mê và thuốc giảm đau làm giảm tốc độ lọc cầu thận, từ đó làm giảm lượng nước tiểu. Những thuốc này còn làm giảm khả năng dẫn truyền xung động thần kinh cảm giác và vận động giữa bàng quang, tuỷ sống và não bộ. Những bệnh nhân hồi phục sau gây tê hay sau các thuốc giảm đau mạnh thường bị bí tiểu.

Gây tê tuỷ sống tạo nên nguy cơ bí tiểu vì mất cảm giác buồn tiểu, mất khả năng đáp ứng của cơ vòng bàng quang.

1.9.    Một số thuốc

Thuốc lợi tiểu ngăn chặn sự tái hấp thu nước làm tăng lượng nước tiểu thải ra.

Bí tiểu có thể gây ra bởi các thuốc kháng histamin, anticholinergic (atropin), thuốc hạ huyết áp và thuốc chẹn beta adrenergic.

Một số thuốc làm thay đổi màu sắc nước tiểu.

1.10.    Một số các xét nghiệm có ảnh hưởng đến tiểu tiện

Các thủ thuật như chụp niệu đồ tĩnh mạch yêu cầu bệnh nhân phải uống nhiều nước trước khi làm xét nghiệm. Các xét nghiệm chẩn đoán liên quan trực tiếp lên cấu trúc đường tiểu có thể làm tổn thương tại chỗ đường đi của niệu quản, giãn cơ vòng bàng quang. Nước tiểu trở nên đỏ hay hồng sau các thủ thuật này do chảy máu, hậu quả do tổn thương cơ ở niệu đạo, bàng quang.

2. CÁC RỐI LOẠN TIỂU TIỆN

2.1.    Bí tiểu

Bí tiểu là sự giữ nước tiểu ở bàng quang. Nước tiểu tiếp tục được thu thập ở bàng quang làm thành bàng quang giãn ra và gây nên cảm giác tức, khó chịu.

Bình thường, nước tiểu được sản xuất và làm đầy bàng quang từ từ và cho đến khi bàng quang căng phồng lên, phản xạ đi tiểu xuất hiện và bàng quang được làm rỗng. Trong trường hợp bí tiểu, bàng quang không có khả năng đáp ứng với phản xạ tiểu tiện và vì vậy không làm rỗng bàng quang được.

Khi bí tiểu quá mức, cơ thắt ngoài bàng quang không thể giữ nước tiểu được nữa. Cơ thắt ngoài bàng quang tạm thời mở để cho phép một lượng nhỏ nước tiểu thoát ra ngoài (25 - 60ml). Khi nước tiểu chảy ra, áp lực bàng quang giảm đủ cho phép cơ thắt vòng bàng quang tiếp tục giữ nước tiểu và đóng lại. Điều dưỡng phải nhận biết được số lần và số lượng nước tiểu mỗi lần đi tiểu để có thể đánh giá được chính xác tình trạng của bệnh nhân.

Các dấu hiệu chính của bí tiểu cấp là: không có nước tiểu trong nhiều giờ và bàng quang căng. Những bệnh nhân đang chịu ảnh hưởng của thuốc tê và thuốc giảm đau có thể chỉ cảm thấy tức vùng hạ vị, nhưng những bệnh nhân tỉnh táo có thể thấy đau rất nhiều khi bàng quang căng. Khi bí tiểu dữ dội, bàng quang có thể giữ khoảng 2000 - 3000ml nước tiểu.

Bí tiểu có thể là hậu quả của sự tắc nghẽn niệu đạo, tổn thương do phẫu thuật, tổn thương thần kinh cảm giác và vận động của bàng quang, tác dụng phụ của thuốc và sự lo lắng của bệnh nhân.

2.2.    Nhiễm trùng đường tiết niệu dưới

Là nhiễm trùng bệnh viện hay gặp nhất, ở Mỹ hơn 5 triệu trường hợp một năm. Vi khuẩn trong nước tiểu có thể lan rộng vào dòng máu và thận. Vi khuẩn thường hay xâm nhập đường tiểu qua niệu đạo. Phụ nữ dễ bị nhiễm trùng hơn vì hậu môn nằm gần lỗ niệu đạo và niệu đạo ở phụ nữ ngắn hơn.

Người lớn tuổi và những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch cũng có nguy cơ cao.

Ở nam giới, tiền liệt tuyến tiết ra chất kháng khuẩn và chiều dài của niệu đạo dài nên ít có nguy cơ nhiễm trùng đường tiểu hơn. Khoảng 20% đến 30% bệnh nhân lớn tuổi nằm viện là có dấu hiệu nhiễm trùng.

Ở những người khoẻ mạnh với chức năng bàng quang tốt thì vi sinh vật có thể bị đẩy ra trong quá trình đi tiểu.

Nước tiểu đọng lại trong bàng quang trở nên kiềm hoá và là điều kiện thuận lợi cho sự phát triển của vi khuẩn.

Nguyên nhân hay gặp nhất của nhiễm trùng là thông tiểu. Đưa thông tiểu vào đường tiểu sẽ tạo nên một đường trực tiếp cho vi khuẩn xâm nhập vào. Ở những người trẻ tuổi, nếu được đặt sonde tiểu thì nguy cơ nhiễm trùng khoảng 1% trong khi ở người lớn tuổi thì nguy cơ lên đến 20%. Vi khuẩn đi lên dọc theo mặt ngoài của sonde tiểu. Ngoài ra sonde tiểu làm cản trở cơ chế tiểu bình thường mà cơ chế này có tác dụng như là tác nhân chống lại vi khuẩn đi vào niệu đạo.

Nhiễm trùng đường tiểu ở những người khoẻ mạnh thường do nhân viên y tế rửa tay không sạch, nước rửa bị nhiễm bẩn và có thể do kỹ thuật đặt sonde tiểu chưa đúng. Vệ sinh vùng đáy chậu kém là nguyên hay gặp nhiễm trùng đường tiểu dưới ở phụ nữ.

Bất cứ những ảnh hưởng nào đến dòng chảy bình thường của nước tiểu đều có thể gây nên nhiễm trùng đường tiểu.

Những bệnh nhân bị nhiễm trùng đường tiểu dưới có triệu chứng đau, rát trong quá trình đi tiểu. Một số bệnh nhân có sốt, ớn lạnh, nôn và buồn nôn, đi tiểu liên tục và cảm giác buồn tiểu cấp. Nước tiểu cô đặc và có màu đục vì có sự xuất hiện của bạch cầu hay vi khuẩn. Nếu nhiễm trùng lan lên đường tiểu trên thì các triệu chứng đau hông, sốt, ớn lạnh thường gặp.

2.3.    Tiểu dầm

Tiểu dầm là sự mất khả năng kiểm soát tiểu tiện, có thể tạm thời hay vĩnh viễn. Bệnh nhân không còn khả năng kiểm soát cơ thắt niệu đạo ngoài. Sự rò rỉ nước tiểu có thể liên tục hay từng lúc.

Tiểu dầm có thể gặp ở bất cứ lứa tuổi nào nhưng hay gặp nhất ở người già. Ước tính khoảng 37% phụ nữ tuổi từ 60 trở lên có tiểu dầm. Những bệnh nhân này thường bị bối rối, khó chịu do quần áo của họ hay bị ướt và có mùi khai. Kết quả là bệnh nhân thường hay tránh các hoạt động xã hội.

Tình trạng tiểu dầm liên tiếp sẽ làm tổn thương da, do trong nước tiểu có tính chất acid, nguy cơ loét ép cao.

2.4.    Miệng nối ở đường tiết niệu

Một miệng nối đường tiết niệu có thể là tạm thời hay vĩnh viễn.

Miệng nối sẽ là nỗi sợ hãi đối với bệnh nhân vì họ phải mang một thiết bị nhân tạo để thu thập nước tiểu và họ phải học cách quản lý nó. Tuy nhiên bệnh nhân vẫn có thể mang quần áo bình thường, tham gia vào các hoạt động xã hội, du lịch và các vấn đề liên quan đến tình dục. Bệnh nhân với miệng nối tiết niệu nên được giới thiệu đến các chuyên gia chăm sóc miệng nối.

3. QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG ĐỐI VỚI CÁC RỐI LOẠN HỆ TIẾT NIỆU

3.1. Nhận định

Để xác định các vấn đề bài niệu và tập trung các dữ liệu cho việc lập kế hoạch chăm sóc, cần phải có một bệnh án điều dưỡng, thực hiện sự đánh giá về thực thể, đánh giá về tình trạng nước tiểu và cách đi tiểu của bệnh nhân, xem các thông tin về kết quả của các xét nghiệm chẩn đoán.

3.1.1. Nhận định qua hỏi bệnh

Một bệnh sử điều dưỡng bao gồm: xem xét lại về mô hình bài tiết của bệnh nhân, các triệu chứng thay đổi bài niệu và các yếu tố khác có thể ảnh hưởng đến khả năng đi tiểu bình thường của bệnh nhân.

-    Hỏi về vấn đề đi tiểu hằng ngày: điều dưỡng hỏi bệnh nhân về kiểu bài niệu thường ngày bao gồm: số lần đi tiểu, thời điểm đi tiểu trong ngày và thể tích nước tiểu mỗi lần. Và có sự thay đổi nào gần đây về số lần và kiểu đi tiểu không.

Số lần đi tiểu khác nhau tuỳ theo mỗi cá nhân và khác nhau với lượng dịch vào ra. Thời gian đi tiểu hay gặp nhất là lúc thức, sau bữa ăn và trước lúc đi ngủ. Hầu hết mọi người đi tiểu từ 5 lần trở lên. Những bệnh nhân hay đi tiểu trong đêm thường có bệnh thận hay bệnh phì đại tuyến tiền liệt.

-    Các triệu chứng của sự thay đổi tiểu tiện: trong suốt quá trình đánh giá, điều dưỡng phải hỏi bệnh nhân về những triệu chứng như: tiểu khó, tiểu ít, tiểu nhiều, tiểu nhiều lần, tiểu đêm, tiểu rắt, tiểu buốt, bí tiểu, tiểu không hết, tiểu máu, nước tiểu đục,...

Ngoài ra còn phải xem bệnh nhân có nhận thấy được những yếu tố nào tạo ra, báo trước hay làm tăng các triệu chứng đó hay không.

-    Đánh giá những yếu tố ảnh hưởng đến quá trình tiểu tiện: điều dưỡng tóm tắt các yếu tố trong bệnh án thường ảnh hưởng đến quá trình bài niệu như tuổi, các yếu tố môi trường, tiền sử về thuốc. Tên, số lượng và sự thường dùng của các thuốc phải được ghi chú. Các điều kiện chăm sóc ở nhà hay ở các đơn vị chăm sóc sức khoẻ khác cũng được đánh giá. Bệnh nhân với bệnh viêm khớp cần được nâng cao chỗ ngồi toilet, ghế ngồi tiểu tiện di động dành cho bệnh nhân già, mắt kém,...

Những bệnh trước đây như là nhiễm trùng đường tiết niệu dưới hay các phẫu thuật ở đường tiết niệu có thể làm tăng nguy cơ xuất hiện các vấn đề hiện tại. Phải hỏi xem bệnh nhân có miệng nối tiết niệu nào không, xác định lý do, loại miệng nối và các phương pháp thường dùng để quản lý tình trạng đó. Ví dụ như: các loại túi thường dùng, các loại hàng rào bảo vệ da, các phương pháp làm

giảm sự kích thích da và các hệ thống dẫn nước tiểu nào được dùng vào ban đêm.

Đánh giá sự hiện diện của các sonde tiểu. Khi bệnh nhân được đặt các sonde này thì nguy cơ nhiễm trùng cao. Tuỳ vào tình trạng của bệnh nhân mà điều dưỡng phải theo dõi lượng dịch đưa vào. Sự đo lường thường xuyên lượng dịch đưa vào và thải ra giúp đánh giá cân bằng dịch hằng ngày của bệnh nhân.

3.1.2.    Thăm khám bệnh nhân

Đánh giá về thực thể đã cung cấp cho điều dưỡng các dữ liệu về sự hiện diện và mức độ nặng nhẹ của các vấn đề về bài niệu. Những cơ quan đầu tiên được ghi nhận bao gồm: da, thận, bàng quang, niệu đạo.

-    Đánh giá tình trạng của da: các vấn đề về bài niệu thường hay liên quan đến các rối loạn dịch và các chất điện giải. Qua sự đánh giá độ căng của da và niêm mạc miệng, điều dưỡng có thể đánh giá được tình trạng nước trong cơ thể bệnh nhân.

-    Thận: Nếu thận bị nhiễm trùng thì đau hông dữ dội. Nhiễm trùng ở thận gây đau liên tục lúc gõ. Nghe để phát hiện tiếng đập, tiếng thổi của động mạch thận. Những điều dưỡng có khả năng có thể học cách sờ thận trong quá trình thăm khám ở bụng. Vị trí, hình dạng và kích thước thận có thể phát hiện.

-    Bàng quang: Những người lớn thì bàng quang nằm bên dưới xương mu và không thể sờ thấy được. Khi căng lên thì nó nằm trên xương mu ngay giữa bụng và có thể lên cao ngay dưới rốn. Điều dưỡng sờ nhẹ lên vùng bụng dưới, bàng quang mềm mại và tròn, khi ấn nhẹ bàn tay xuống thì bệnh nhân cảm thấy tức và có thể đau. Ngay cả lúc bàng quang không sờ thấy cũng đã gây cảm giác buồn tiểu. Một bàng quang đầy nước tiểu lúc gõ nghe âm đục.

-    Miệng niệu đạo: Điều dưỡng đánh giá lỗ tiểu để xem xét các thương tổn, các nhiễm trùng. Những phụ nữ lớn tuổi thường hay có viêm âm đạo do sự thiếu hụt hormon. Nhiễm trùng cũng có thể được xác định bởi sự viêm các niêm mạc âm đạo.

3.1.3.    Đánh giá về nước tiểu

Việc đánh giá nước tiểu bao gồm đo lượng dịch đưa vào, ra và quan sát các đặc điểm về nước tiểu của bệnh nhân.

-    Lượng dịch vào, ra: Đánh giá lượng dịch đưa vào trung bình hằng ngày của bệnh nhân. Nếu cần đánh giá chính xác lượng dịch đưa vào hằng ngày của bệnh nhân ở nhà thì bệnh nhân phải chỉ cho điều dưỡng biết những ly hay tách mà bệnh nhân hay dùng để ước lượng.

Ở các đơn vị chăm sóc, điều dưỡng đánh giá lượng dịch vào, ra khi bác sĩ ra y lệnh hoặc họ có thể tự phán đoán thấy cần thiết phải đo một lượng dịch chính xác. Họ phải đo từ tất cả các nguồn như: dịch đưa vào bằng đường miệng, đường truyền tĩnh mạch, cho ăn qua dạ dày - mũi hay ống sonde dạ dày. Vì rất khó cho bệnh nhân trong việc ước lượng lượng nước tiểu thải ra, điều dưỡng phải hỏi các dụng cụ mà bệnh nhân dùng để đo. Một dụng cụ đặc biệt nối giữa ống sonde và túi đựng nước tiểu là một phương tiện dùng để đo nước tiểu một cách thường xuyên.

Điều dưỡng phải báo lại với bác sĩ tất cả các trường hợp nào mà thể tích nước tiểu tăng hay giảm quá mức. Lượng nước tiểu thải ra một ngày dưới 30ml trong hơn hai giờ là có vấn đề. Tương tự như vậy, thể tích nước tiểu cao liên tục từ 2000 - 2500ml mỗi ngày thì phải báo với bác sĩ.

-    Đặc điểm của nước tiểu: Điều dưỡng phải quan sát các đặc tính của nước tiểu như: màu sắc, độ trong và mùi.

+ Màu sắc: Nước tiểu bình thường có màu vàng nhạt hay hổ phách tuỳ theo nồng độ của nó. Nước tiểu thường cô đặc hơn vào buổi sáng hoặc lúc thể tích dịch bị thiếu. Chảy máu từ thận hay từ niệu đạo làm cho nước tiểu có màu đỏ sẫm. Chảy máu từ bàng quang thì nước tiểu có màu đỏ tươi.

Nhiều loại thuốc khác nhau cũng gây nước tiểu có màu đỏ tươi. Một số loại thức ăn như củ cải đường hay cây đại hoàng có thể làm cho nước tiểu có màu đỏ. Một số thuốc nhuộm đưa vào đường

tĩnh mạch để sử dụng trong các xét nghiệm chẩn đoán làm thay đổi màu nước tiểu. Nước tiểu màu hổ phách đậm có thể là kết quả của nồng độ bilirubin cao. Nước tiểu chứa bilirubin có thể được phát hiện bằng bọt màu vàng khi lắc. Điều dưỡng phải báo cáo với bác sĩ về các sự thay đổi màu sắc nước tiểu, đặc biệt là khi nguyên nhân chưa rõ.

+ Độ trong: Nước tiểu bình thường trong suốt. Nếu để vài phút trong các bình chứa thì sẽ đục. Nước tiểu ở những bệnh nhân bị bệnh thận có thể đục hay bọt bởi vì nồng độ protein cao. Nước tiểu cũng đục khi có nhiễm khuẩn.

+ Mùi: Nước tiểu thường có mùi, nồng độ nước tiểu càng đậm thì mùi càng nặng. Nước tiểu ứ đọng có mùi amoniac, thường gặp ở bệnh nhân tiểu dầm. Mùi ngọt hay mùi trái cây thường xuất hiện ở những bệnh nhân có aceton hay acid acetoacetic trong nước tiểu, chúng là những sản phẩm chuyển hoá không hoàn toàn của chuyển hoá mỡ, thường hay gặp ở những bệnh nhân bị đái tháo đường hay những người bị đói.

- Các xét nghiệm nước tiểu: Điều dưỡng thường xuyên thu thập các mẫu nghiệm nước tiểu cho các xét nghiệm khi có chỉ định. Tuỳ theo từng loại xét nghiệm mà có các cách thu thập nước tiểu khác nhau. Tất cả các mẫu nước tiểu phải được dán nhãn, ghi tên bệnh nhân, ngày và thời gian thu thập. Mẫu phải được đưa đến phòng thí nghiệm theo đúng giờ quy định để có thể có kết quả chính xác.

+ Thu thập mẫu nước tiểu: với yêu cầu ngẫu nhiên, đúng giờ, sạch hay nước tiểu giữa dòng, vô khuẩn.

*    Ngẫu nhiên: Một mẫu nước tiểu ngẫu nhiên có thể được thu thập bằng cách đi tiểu bình thường hay từ sonde Foley, hay từ các túi đựng nước tiểu nếu bệnh nhân có các miệng nối tiết niệu. Mẫu nước tiểu cần phải vô khuẩn. Mẫu nước tiểu ngẫu nhiên thường được sử dụng trong các xét nghiệm phân tích nước tiểu hay là đo tỷ trọng, pH hay nồng độ đường. Bệnh nhân đi tiểu vào bô. Bệnh nhân đi tiểu trước khi đi cầu để phân không lây nhiễm vào trong nước tiểu. Sau khi lấy nước tiểu xong, dán nhãn và lau sạch nước tiểu bị dính bên ngoài chai đựng nước tiểu, gởi mẫu nước tiểu tới phòng xét nghiệm.

*    Mẫu nước tiểu sạch hay giữa dòng: Để thu được mẫu nước tiểu mà không có sự phát triển của vi sinh vật ở niệu đạo thấp, điều dưỡng phải hướng dẫn bệnh nhân thu thập mẫu nước tiểu sạch. Mẫu nước tiểu như vậy cần thiết trong các xét nghiệm cấy vi khuẩn. Sau khi lau sạch bộ phận sinh dục ngoài, bệnh nhân bắt đầu đi tiểu, loại bỏ nước tiểu đầu dòng sau đó thu thập lượng nước tiểu giữa dòng.

*    Mẫu nước tiểu vô khuẩn: Dùng cho các xét nghiệm cấy vi khuẩn là lấy nước tiểu qua sonde. Người ta khuyên không nên dùng phương pháp đặt sonde vào niệu đạo để thu thập nước tiểu vì nguy cơ nhiễm trùng ngược dòng cao. Không lấy nước tiểu cho việc nuôi cấy trong các túi đựng nước tiểu.

*    Lấy mẫu nước tiểu đúng giờ: Một số xét nghiệm như chức năng thận hay các thành phần của nước tiểu như đo steroid hay hormon, độ thanh thải creatinine, hàm lượng protein cần thu thập một lượng nước tiểu trong khoảng 2 giờ, 12 giờ, 24 giờ. Khoảng thời gian thu thập bắt đầu ngay sau khi bệnh nhân đi tiểu. Nước tiểu được lấy vào một bình sạch và ngay lập tức được đổ vào bình lớn. Mẫu nước tiểu phải sạch, không có phân và giấy vệ sinh.

*    Thu thập nước tiểu ở trẻ em: Việc thu thập nước tiểu ở trẻ em thường khó. Trẻ thanh, thiếu niên và trẻ ở độ tuổi đi học thường dễ thu thập nước tiểu mặc dù chúng thường hay ngại ngùng. Những trẻ em trước độ tuổi đi học thường gặp khó khăn trong việc đi tiểu. Điều dưỡng nên chuẩn bị bệnh nhân bằng cách rửa sạch bộ phận sinh dục ngoài, tầng sinh môn bằng nước sạch hay các thuốc khử trùng.

3.2. Chẩn đoán điều dưỡng

Chẩn đoán có thể là một vấn đề hiện tại, hoặc một vấn đề mà bệnh nhân có nguy cơ mắc phải. Chẩn đoán có thể tập trung vào sự thay đổi bài niệu hoặc các vấn đề liên quan như là tổn thương da do tiểu dầm hay các biến chứng khác.

Việc xác định các đặc điểm bài niệu có thể giúp điều dưỡng đưa ra các chẩn đoán chính xác. Các

yếu tố liên quan đặc trưng cho mỗi chẩn đoán cho phép điều dưỡng lựa chọn các phương pháp can thiệp thích hợp. Ví dụ như những bệnh nhân bị bệnh xơ cứng rải rác thì điều dưỡng phải đặt sonde dài ngày. Ngược lại đối với những bệnh nhân bị bí tiểu cấp do tác dụng của thuốc tê có thể chỉ cần sonde tiểu một lần là đủ vì sau khi hết tác dụng của thuốc thì không còn vấn đề gì nữa.

Một số ví dụ chẩn đoán điều dưỡng liên quan đến hệ tiết niệu:

-    Đau có thể do:

+ Nhiễm trùng niệu đạo.

+ Tắc nghẽn niệu đạo.

-    Tự chăm sóc không tốt do:

+ Thiếu kiến thức.

+ Vận động hạn chế.

-    Tổn thương da do tiểu dầm kéo dài.

-    Sự tiểu tiện bị rối loạn do suy yếu về thần kinh cảm giác và vận động.

-    Nguy cơ nhiễm trùng do:

+ Vệ sinh kém.

+ Đặt sonde tiểu.

-    Tiểu dầm phản xạ do:

+ Suy yếu về thần kinh.

+ Sử dụng thuốc mê do phẫu thuật.

-    Tiểu dầm do căng thẳng vì:

+ Áp lực trong ổ bụng tăng.

+ Các cơ ở nền chậu yếu.

-    Bí tiểu do tắc nghẽn ở cổ bàng quang.

3.3. Lập kế hoạch

Trong việc lập một kế hoạch chăm sóc, điều dưỡng phải lập ra các mục tiêu và các kết quả mong muốn cho mỗi chẩn đoán. Các can thiệp dự phòng là cần thiết đối với những bệnh nhân có nguy cơ. Điều dưỡng cũng lập kế hoạch các liệu pháp tuỳ theo độ nghiêm trọng của các nguy cơ đối với bệnh nhân. Việc lập kế hoạch hiệu quả sẽ đạt được các mục tiêu trong kế hoạch.

Quan trọng là điều dưỡng phải xem xét các điều kiện của bệnh nhân và các kiểu bài tiết khi lập kế hoạch. Sự thay đổi về bài niệu làm bệnh nhân lúng túng, không thoải mái. Điều dưỡng và bệnh nhân cần bàn bạc với nhau để có thể duy trì sự bài niệu trở về bình thường. Mục tiêu của bệnh nhân bao gồm:

-    Hiểu được sự bài niệu bình thường.

-    Có được cảm giác đi tiểu bình thường.

-    Có được bàng quàng rỗng hoàn toàn sau khi đi tiểu.

-    Ngăn ngừa nhiễm trùng.

-    Không làm tổn thương da.

-    Có được cảm giác dễ chịu khi đi tiểu.

Điều dưỡng phải đoán trước các vấn đề có thể là hậu quả của liệu pháp. Ví dụ chẩn đoán: nguy cơ nhiễm trùng là thích hợp khi bệnh nhân được đặt sonde tiểu lâu ngày.

Đối với các bệnh nhân nằm viện, việc lập kế hoạch còn bao gồm: các thiết bị hỗ trợ cũng như sự giáo dục cần thiết. Việc dạy cho bệnh nhân cách tự chăm sóc sonde tiểu, cách tự đổ các túi đựng

nước tiểu, phát hiện các dấu hiệu của nhiễm trùng, phương pháp đo lượng nước tiểu chính xác là rất cần thiết.

3.4. Thực hiện

Thực hiện là một giai đoạn hành động của quy trình điều dưỡng. Điều dưỡng sẽ thực hiện một cách độc lập hoặc hợp tác với những người khác để có thể đạt được mục tiêu mong muốn. Các hoạt động độc lập là những hoạt động mà điều dưỡng sử dụng sự quyết đoán của mình, ví dụ như việc dạy bệnh nhân tự chăm sóc sức khoẻ. Các hoạt động hợp tác là những hoạt động theo y lệnh của bác sĩ và điều dưỡng thực hiện, ví dụ như cho bệnh nhân dùng thuốc.

3.4.1. Các can thiệp để bệnh nhân có sức khoẻ tốt hơn

-    Giáo dục bệnh nhân: Thành công của liệu pháp bài niệu phụ thuộc một phần vào việc giáo dục bệnh nhân. Ví dụ những bệnh nhân vệ sinh kém thường được giáo dục về cách vô khuẩn của đường tiết niệu, các cách ngăn chặn nhiễm trùng. Rất có ích khi thảo luận với bệnh nhân các cơ chế cơ bản của sự hình thành nước tiểu cho bệnh nhân và các thay đổi về sự bài niệu. Bệnh nhân có thể học các triệu chứng của cơ quan hệ tiết niệu để có thể phát hiện bệnh sớm.

Điều dưỡng có thể kết hợp dễ dàng việc giáo dục trong lúc chăm sóc bệnh nhân. Ví dụ, nếu điều dưỡng muốn bệnh nhân uống nhiều nước thì thời điểm thảo luận tốt nhất về vấn đề này là lúc đưa nước cho bệnh nhân uống thuốc, hoặc là trong bữa ăn. Hoặc giáo dục cho bệnh nhân về vệ sinh tầng sinh môn trong lúc tắm hoặc khi thực hiện chăm sóc sonde tiểu.

-    Can thiệp các phương pháp giúp đi tiểu kịp thời: Việc duy trì sự bài tiết bình thường sẽ giúp ngăn chặn nhiều vấn đề tiểu tiện. Điều dưỡng có thể can thiệp các phương pháp cần thiết để cho bệnh nhân đi tiểu bình thường, không ứ đọng nước tiểu trong bàng quang.

-    Kích thích phản xạ tiểu tiện: Khả năng đi tiểu của bệnh nhân tuỳ thuộc vào cảm giác buồn tiểu, khả năng kiểm soát cơ vòng niệu đạo và khả năng thư giãn trong lúc đi tiểu. Điều dưỡng có thể giúp bệnh nhân thư giãn bằng cách áp dụng các tư thế đi tiểu bình thường. Phụ nữ có thể tiểu tốt hơn ở tư thế ngồi xổm. Đàn ông thường đi tiểu dễ dàng hơn khi tiểu ở tư thế đứng. Nếu họ không đến nhà vệ sinh được thì đưa cho họ các dụng cụ chứa nước tiểu và giúp họ đi tiểu.

Những phương pháp khác có thể giúp sự thư giãn và tăng khả năng đi tiểu bao gồm việc kích thích cảm giác:

+ Tiếng nước chảy có thể giúp bệnh nhân tiểu dễ dàng hơn.

+ Đặt tay bệnh nhân vào chậu nước nóng.

+ Ngồi trên bô đã được làm ấm có thể kích thích thần kinh cảm giác và phản xạ đi tiểu.

+ Có thể dội nước ấm vào tầng sinh môn của bệnh nhân để kích thích đi tiểu.

-    Duy trì thói quen tiểu tiện: Nhiều bệnh nhân thường có thói quen hằng ngày để đi tiểu. Ở các bệnh viện hay các đơn vị chăm sóc sức khoẻ, các thói quen chăm sóc của điều dưỡng có thể trái ngược với bệnh nhân. Việc đưa các thói quen tiểu tiện của bệnh nhân vào kế hoạch chăm sóc sẽ giúp ngăn ngừa các vấn đề liên quan không tốt đến tiểu tiện.

-    Duy trì lượng dịch vào đầy đủ hằng ngày: Đây là phương pháp đơn giản để tạo ra việc đi tiểu bình thường. Những người mà chức năng thận bình thường, không có bệnh tim hay các thay đổi khác lượng nước cần đưa vào khoảng 2000 - 2500ml mỗi ngày. Ở nhà nên có lịch uống nước thích hợp như là sau bữa ăn hay lúc uống thuốc. Để tránh tiểu đêm không nên uống nước trong thời gian hai giờ trước lúc đi ngủ.

-    Ngăn ngừa nhiễm trùng:

+ Vệ sinh tốt tầng sinh môn hằng ngày.

+ Acid hoá nước tiểu: Nước tiểu bình thường có tính acid và có khả năng ức chế sự phát triển của vi sinh vật. Những thức ăn như thịt, trứng, ngũ cốc, quả mơ là những thức ăn làm cho nước tiểu có tính acid.

3.4.2. Chăm sóc bệnh nhân trong giai đoạn cấp

-    Duy trì các thói quen bài niệu: Nhiều bệnh nhân có thói quen cần thời gian để đi tiểu, nhưng trong một số trường hợp họ buộc bị đi tiểu càng nhanh càng tốt khi làm các xét nghiệm X-quang, hay khi điều dưỡng cần thu thập nước tiểu nên có thể làm ảnh hưởng đến các thói quen tiểu tiện của họ. Bệnh nhân nên được cho tối thiểu là 30 phút để lấy mẫu nước tiểu.

Điều dưỡng phải biết thời gian mà bệnh nhân thường đi tiểu: thường là sau bữa ăn hoặc là sau khi thức dậy để giúp bệnh nhân đi tiểu hay là đưa bệnh nhân đến nhà vệ sinh. Sự chậm trễ có thể làm ảnh hưởng đến thói quen tiểu tiện bình thường hay có thể làm bệnh nhân tiểu dầm.

Sự kín đáo là rất cần thiết để bệnh nhân đi tiểu bình thường. Nếu bệnh nhân không thể đi đến nhà vệ sinh được thì điều dưỡng phải có màn che cho bệnh nhân tiểu.

Trẻ em thường không thể tiểu được nếu có người khác ngoại trừ cha mẹ chúng. Một số bệnh nhân có thể đi tiểu dễ dàng hơn khi đọc báo hay nghe nhạc, uống một ly nước hay nghe nước chảy.

-    Thuốc: Liệu pháp thuốc đơn thuần hay kết hợp với các liệu pháp khác có thể giúp giải quyết các vấn đề tiểu không tự chủ hay bí tiểu. Có 3 loại thuốc:

+ Loại thứ nhất: làm giãn bàng quang, qua đó làm tăng thể tích bàng quang.

+ Loại thứ hai: kích thích sự co bàng quang.

+ Loại thứ ba: những loại thuốc làm giãn cơ vòng của tiền liệt tuyến dẫn đến làm giảm sự tắc nghẽn.

Bàng quang được chỉ huy bởi các dây thần kinh của hệ phó giao cảm. Khi có nước tiểu trong bàng quang, cảm giác buồn tiểu xảy ra do sự tăng hoạt động của các cơ bàng quang làm tăng đột ngột áp lực. Sự co thắt bàng quang không kiểm soát được có thể gây ra do các chất kích thích như canxi hay nhiễm trùng. Những thuốc làm ức chế sự dẫn truyền thần kinh đối với acetylcholine, là những thuốc kích thích bàng quang, làm giảm tình trạng tiểu không tự chủ.

Các thuốc cholinergic làm tăng sự co bàng quang. Bethanechol kích thích thần kinh phó giao cảm, dẫn đến làm co cơ thành bàng quang và làm giãn cơ thắt vòng.

-    Đặt sonde tiểu: Việc đặt sonde tiểu là việc đưa một ống thông bằng nhựa hay cao su vào bàng quang qua niệu đạo. Sonde tiểu ở những bệnh nhân không thể kiểm soát sự tiểu tiện hoặc ở những bệnh nhân có tắc nghẽn. Ngoài ra nó còn giúp trong việc đo lượng nước tiểu chảy ra hàng giờ.

-    Chăm sóc sonde hằng ngày: Có những bệnh nhân cần phải có phương pháp chăm sóc đặc biệt. Các phương pháp chăm sóc điều dưỡng là trực tiếp vào việc ngăn ngừa nhiễm trùng và duy trì dòng chảy nước tiểu không bị ngắt quãng qua hệ thống dẫn lưu nước tiểu kín.

+ Lượng dịch đưa vào: Tất cả những bệnh nhân được đặt sonde nên được cung cấp khoảng 2000

- 2500ml nước nếu có chỉ định. Có thể qua đường miệng, hoặc qua đường truyền dịch. Lượng dịch đưa vào nhiều này tạo ra thể tích nước tiểu lớn để ống sonde không bị lắng cặn.

+ Vệ sinh tầng sinh môn: Điều dưỡng phải vệ sinh tầng sinh môn hai lần một ngày hoặc bất cứ lúc nào cần thiết đối với những bệnh nhân bí tiểu được đặt sonde. Xà phòng và nước làm giảm số lượng sinh vật xung quanh niệu đạo.

+ Chăm sóc sonde: Các bệnh nhân có đặt sonde nên được chăm sóc 3 lần mỗi ngày.

+ Chăm sóc các miệng nối: Đối với những bệnh nhân có các miệng nối tiết niệu thì chăm sóc là cần thiết để ngăn ngừa các biến chứng liên quan đến các dụng cụ thu thập nước tiểu. Đảm bảo rằng các dụng cụ phải vừa khít với da bệnh nhân tránh không cho nước tiểu tiếp xúc với da làm tổn thương da. Nước tiểu được sản sinh ra liên tục nên túi đựng nước tiểu phải được đổ liên tục và có thể được nối vào một túi lớn để dùng cho thời gian ban đêm.

-    Ngăn ngừa nhiễm trùng: Nhiễm trùng có thể tăng khi bệnh nhân được đặt sonde tiểu theo nhiều cách. Việc duy trì một hệ thống dẫn lưu nước tiểu kín là quan trọng để ngăn ngừa nhiễm trùng.

Những yêu cầu để ngăn ngừa nhiễm trùng ở những bệnh nhân đặt sonde:

-    Tuân theo quy trình rửa tay sạch.

-    Không bao giờ được để cho nút đóng ở túi đựng nước tiểu chạm vào các bề mặt bị nhiễm bẩn.

-    Không được mở hệ thống dẫn lưu ở các vị trí kết nối để lấy mẫu nước tiểu.

-    Nếu hệ thống ống dẫn nước tiểu không liên tục thì quan trọng là không được chạm vào đầu cuối của ống sonde. Lau đầu cuối của ống hay sonde bằng các dịch kháng khuẩn trước khi gắn lại.

-    Mỗi bệnh nhân có một dụng cụ đựng nước tiểu riêng để tránh lây nhiễm chéo.

-    Tránh hiện tượng ứ đọng nước tiểu trong ống và trào ngược nước tiểu vào bàng quang, bằng cách:

+ Tránh cầm cao túi đựng nước tiểu lên quá mức bàng quang của bệnh nhân.

+ Nếu cần thiết phải giơ cao túi trong các trường hợp di chuyển bệnh nhân thì phải kẹp ống hay đổ nước tiểu trong túi trước khi giơ cao.

+ Tránh để ống nằm trên giường.

+ Trước khi tập thể dục cho chảy nước tiểu từ trong ống vào trong túi hết.

+ Tránh thắt nút hay kẹp ống lâu.

+ Đổ nước tiểu trong túi tối đa là 8 giờ một lần, nếu quan sát thấy lượng nước tiểu nhiều thì phải đổ thường xuyên hơn.

+ Rút sonde tiểu càng sớm càng tốt khi có chỉ định.

+ Vệ sinh tầng sinh môn, đặc biệt là sau khi đi cầu.

3.4.3. Chăm sóc hồi phục sau giai đoạn cấp

-    Làm các cơ ở nền chậu mạnh lên: Những bệnh nhân có khó khăn lúc bắt đầu đi tiểu và lúc tiểu xong thường rất có lợi khi được tập các bài thể dục dành cho các cơ ở nền chậu. Bệnh nhân bắt đầu các bài tập lúc đi tiểu để học kỹ thuật và sau đó thực tập lại trong thời gian không đi tiểu. Bệnh nhân phải tiếp tục bài tập này để duy trì hiệu quả.

-    Luyện tập các thói quen: Một bệnh nhân với tiểu dầm chức năng có thể tập luyện các thói quen, để giúp họ cải thiện việc kiểm soát quá trình đi tiểu tự chủ. Điều dưỡng giúp bệnh nhân đi đến phòng vệ sinh trước khoảng thời gian hay xảy ra tiểu không tự chủ. Thời gian cho bệnh nhân dùng thuốc phải tránh sao cho không thay đổi đến lịch đi tiểu. Những bệnh nhân mất chức năng về thực thể hay tâm thần thường rất có lợi khi được tập luyện các thói quen bài niệu.

-    Tự đặt sonde: Những bệnh nhân có các rối loạn mãn tính như tổn thương tuỷ sống thường phải học cách tự đặt sonde tiểu. Điều dưỡng dạy cho họ các cấu trúc giải phẫu của hệ tiết niệu, kỹ thuật vô trùng, tầm quan trọng của việc đưa đủ lượng dịch vào cơ thể và tần suất của việc tự đặt sonde.

-    Luôn duy trì sự lành lặn của da: Acid bình thường của nước tiểu kích thích da. Tắm rửa với xà phòng hay nước ấm là phương pháp tốt nhất để làm nước tiểu không còn bám trên da. Bệnh nhân tiểu dầm phải được lau chùi sạch sẽ và thay quần áo mới.

-    Cần tạo được sự thoải mái: Bệnh nhân tiểu không tự chủ sẽ được thoải mái nếu có được quần áo sạch sẽ và khô ráo. Hoặc chứng tiểu khó được giảm bằng thuốc giảm đau tác động lên cơ bàng quang và niệu đạo.

Bệnh nhân đau tại chỗ do viêm niệu đạo, nếu ngâm mình trong bồn tắm nước ấm sẽ giảm đau do các mô ở xung quanh miệng niệu đạo được cung cấp máu nhiều hơn. Hay đau do căng bàng quang không thể làm giảm được ngoại trừ bệnh nhân có thể làm rỗng bàng quang, việc kích thích tiểu tiện là phương pháp duy nhất có thể làm giảm đau.

3.5. Đánh giá quá trình chăm sóc

Mục đích tốt nhất là khả năng bệnh nhân đi tiểu tự chủ mà không có triệu chứng. Nước tiểu có màu hổ phách, trong và không có các thành phần bất thường, pH và tỷ trọng trong giới hạn bình thường. Bệnh nhân có thể xác định được các yếu tố ảnh hưởng đến việc đi tiểu bình thường.

Điều dưỡng thu thập các dữ liệu liên quan đến mô hình đi tiểu của bệnh nhân, sự phơi nhiễm với các nguy cơ. Việc phân tích các xét nghiệm về mẫu nước tiểu và các cấu trúc đường tiết niệu sẽ cung cấp nhiều thông tin hơn cho quá trình chăm sóc.

Những can thiệp điều dưỡng làm cho tiểu tiện bình thường và giúp đỡ bệnh nhân không đi tiểu tự chủ được. Một trong những điều quan tâm đầu tiên của điều dưỡng là kiểm soát nhiễm trùng. Những bệnh nhân với sự thay đổi bài niệu cũng gặp phải lúng túng, xa lánh xã hội và trầm cảm. Cho dù sự thay đổi là tạm thời (đặt sonde tiểu) hay là lâu dài thì điều dưỡng cũng phải đảm bảo sự riêng tư cho bệnh nhân. Điều dưỡng cũng cần lượng giá nhu cầu của bệnh nhân đối với các thiết bị giúp đỡ.

Bài mới đăng

Viết bình luận

Đường đến Phòng khám