TRỢ GIÚP THẦY THUỐC CHỌC DÒ TUỶ SỐNG, MÀNG BỤNG, MÀNG PHỔI VÀ MÀNG TIM

MỤC TIÊU

1.    Trình bày được mục đích, chỉ định và chống chỉ định khi tiến hành chọc dò tủy sống, màng bụng, màng phổi, màng tim.

2.    Trình bày được các kỹ thuật trợ giúp thầy thuốc chọc dò.

3.    Trình bày được các tai biến khi chọc dò.

Phương pháp thăm dò chức năng thường được áp dụng trong lâm sàng nhằm chẩn đoán, điều trị và tiên lượng bệnh. Vì vậy, việc tiến hành các phương pháp thăm dò chức năng đòi hỏi phải có kiến thức chuyên môn giỏi đồng thời phải nhớ rõ được các thao tác, phải tuân thủ tuyệt đối vô trùng khi tiến hành các thủ thuật.

Các phương pháp thăm dò thường sử dụng trong lâm sàng.

1. CHỌC DÒ DỊCH NÃO TUỶ

1.1. Đại cương

Tuỷ sống và não không những được bảo vệ trong hộp sọ và ống sống mà còn được bảo vệ bởi các màng não tuỷ. Màng não tuỷ có ba màng:

-    Màng mềm (màng nuôi): bao bọc mặt ngoài của não và tuỷ sống.

-    Màng nhện: nằm ngoài màng nuôi. Giữa màng nhện và màng nuôi có khoang dưới nhện chứa dịch não tuỷ.

-    Màng cứng: nằm ngoài cùng.

Dịch não tuỷ bình thường là:

-    Dịch trong suốt.

-    Chlore: 120 - 130mEQ/l.

-    Đường: 50 - 75mg%.

-    Tỷ trọng 1,007.

-    pH: 7,35.

-    Prôtêin thay đổi tuỳ theo từng vị trí trong não tủy.

Ví dụ: ở tuỷ sống: 15 - 45mg%, ở não thất: 5 - 15mg%. Điện di prôtêin của dịch não tủy albumin: 52%, à,! globulin: 5%, 02 globulin: 14%, p globulin: 10% và Y globulin: 19%.

-    Có 5 tế bào máu/mm3.

Khi dịch não tuỷ không bình thường thì các thành phần trên sẽ thay đổi theo tình trạng bệnh lý của bệnh nhân.

Với thành phần như vậy, dịch não tuỷ không chỉ là dịch siêu lọc của huyết thanh mà sự hình thành của nó có một phần của các tế bào biểu bì của đám rối màng mạch.

Cơ chế của sự thành lập có lẽ do sự chủ động tiết ion Na+ của các tế bào biểu bì gây nên một điện tích dương trong dịch não tuỷ, từ đó ion Cl- sẽ bị kéo theo vì có điện tích âm. Nồng độ Natri clorua cao trong dịch não tuỷ sẽ kéo nước từ máu vào và kèm theo các chất tan trong nước. Vì đường không có tính chất thẩm thấu cao như nước nên nồng độ thường thấp hơn so với trong huyết thanh chừng 30%, nếu đường huyết tăng thì đường của dịch não tuỷ cũng tăng theo, nhưng sự tăng này chậm hơn thường sau 2 giờ khi có tăng đường huyết.

Dịch não tủy sau khi được thành lập trong các não thất sẽ đi ra ngoài khoang dưới nhện qua 2 lỗ Luschka và lỗ Magendi, một phần sẽ đi lên khoang dưới nhện bao quanh 2 bán cầu đại não và các bể chứa, phần còn lại đi xuống vùng tủy sống.

Đa số dịch não tủy được hấp thu ở các hạt Pacchioni, đây là các phần mọc dài của màng nhện vào xoang tĩnh mạch dọc trên và các xoang tĩnh mạch lớn của não, tại đây vách của mạch máu mỏng nên nước cùng một số prôtêin có phân tử bé dưới 1 micromet có thể thấm qua được, một phần nhỏ dịch não tuỷ cũng có thể được hấp thu qua các tĩnh mạch của tủy sống.

1.2. Chỉ định và chống chỉ định của chọc dò dịch não tuỷ

1.2.1.    Chỉ định

-    Các trường hợp nghi ngờ có viêm nhiễm hệ thần kinh như: viêm màng não, viêm não, viêm tủy, giang mai thần kinh, viêm sừng trước tủy cấp.

-    Các bệnh thoái hoá hệ thần kinh như: xơ cứng rải rác, xơ cứng cột bên teo cơ.

-    Các trường hợp tai biến mạch máu não.

-    Các trường hợp nghi có chèn ép tủy: u tủy, viêm dày dính màng nhện tủy.

-    Các trường hợp điều trị: bơm thuốc vào khoang dưới nhện.

-    Các trường hợp chẩn đoán: chụp tủy sống cản quang hay bơm hơi.

1.2.2.    Chống chỉ định

-    Hội chứng tăng áp lực nội sọ.

Trong tất cả các trường hợp chọc dò cần phải soi đáy mắt để phát hiện phù gai thị do tăng áp lực nội sọ.

Tuy nhiên các trường hợp có nghi ngờ về chẩn đoán thì cũng có thể chọc dò bằng kim nhỏ và phải do bác sĩ chuyên khoa thực hiện.

-    Có ổ nhiễm trùng nơi chọc dò, các trường hợp có nghi ngờ nhiễm trùng ở mô dưới da hay xương vùng chọc (lao cột sống), các trường hợp nhiễm trùng huyêt mà không có dấu hiệu tổn thương thần kinh trung ương.

1.3. Kỹ thuật trợ giúp thầy thuốc chọc dò dịch não tuỷ

1.3.1. Các vị trí chọc dò

Có bốn vị trí có thể chọc dò đó là:

-    Thắt lưng.

-    Dưới chẩm.

-    Thóp trước ở trẻ sơ sinh.

-    Chọc não thất bên qua lỗ khoan sọ.

Tuy nhiên phương pháp thông dụng nhất là chọc dò dịch não tuỷ qua vùng thắt lưng, vì vậy trong bài này sẽ tập trung trình bày phương pháp này.

Tư thê của bệnh nhân khi chọc có thể là nằm hay ngồi, nhưng tư thê nằm vẫn là phổ biên nhất. Bệnh nhân nằm nghiêng về một bên, cong lưng và đầu gối gập sát vào ngực để làm hở các mấu gai (hình 14.1 và 14.2).

Nơi chọc thường là ở khoang liên đốt L3 - L4 hay L4 - L5, trước khi tiên hành thủ thuật nên giải thích và trấn an bệnh nhân, có thể cho thuốc an thần nhẹ nêu bệnh nhân quá lo lắng.

Khoáng L4- L5


Hình 14.1. Tư thế bệnh nhân nằm để chọc dò tuỷ sống

 

Hình 14.2. Tư thế bệnh nhân ngồi để chọc dò tuỷ sống

1.3.2.    Chuẩn bị dụng cụ

-    Dụng cụ vô khuẩn: Để trong khay vô khuẩn có phủ khăn vô khuẩn.

1.    Một khay chữ nhật vô khuẩn.

2.    Một khăn vô khuẩn trải vào khay.

3.    Một khăn có lỗ vô khuẩn, 2 kẹp cặp khăn.

4.    Kim chọc dò có kích cỡ phù hợp, có nòng thông (thường dùng kim dài 5 - 8cm, đường kính 0,8 - 1mm), 1 bơm tiêm 5ml và kim để gây tê.

5.    Ông cao su, ống thuỷ tinh và khoá chữ T đã được tiệt khuẩn (nếu dùng áp kế Claude để đo áp lực dịch não tuỷ).

6.    Hai cốc đựng bông cầu để sát khuẩn vùng chọc.

7.    Vài miếng gạc vô khuẩn có tẩm dung dịch sát khuẩn để phủ lên chỗ chọc dò sau khi bác sĩ rút kim ra.

8.    Kẹp kocher, găng tay.

9.    Ba ống nghiệm, giá đựng ống nghiệm.

-    Dụng cụ sạch:

1.    Cồn iod hoặc betadin, cồn 70o.

2.    Thuốc gây tê, bơm kim tiêm vô khuẩn và hộp thuốc cấp cứu.

3.    Phiếu xét nghiệm.

4.    Kéo, băng dính.

5.    Đồng hồ bấm giây, ống nghe, huyết áp kế.

-    Dụng cụ khác: 2 khay quả đậu đựng bông bẩn và hứng bỏ giọt dịch đầu tiên.

1.3.3.    Kỹ thuật tiến hành Cần có 1 bác sĩ và 2 người phụ.

1. Người phụ thứ nhất đặt bệnh nhân ở tư thế theo chỉ định của bác sĩ. Bộc lộ vùng định chọc.

Người phụ này đặt một tay lên gáy bệnh nhân, một tay đặt ở khoeo chân, để lưng bệnh nhân cong tối đa.

2.    Người phụ thứ hai:

-    Đưa dụng cụ đến nơi làm phẫu thuật.

-    Mở khay vô khuẩn.

-    Đổ cồn vào cốc có bông để sát khuẩn vị trí chọc.

-    Sát khuẩn tay bác sĩ.

-    Đưa găng tay cho bác sĩ.

-    Đưa khăn có lỗ, đưa kẹp cặp khăn.

-    Chuẩn bị thuốc tê, bơm tiêm, kim tiêm cho bác sĩ gây tê.

3.    Người phụ sát khuẩn tay, mở nút ống kim chọc dò và nhẹ nhàng đổ đốc kim vào lòng bàn tay bác sĩ.

4.    Trong khi bác sĩ đâm kim, người phụ quan sát sắc mặt bệnh nhân.

5.    Đưa đầu Ambu của áp kế Claude để bác sĩ nối vào khoá chữ T ghi áp lực dịch não tuỷ.

6.    Khuyến khích bệnh nhân thở đều và thư giãn cơ để tránh làm sai lệch kết quả.

7.    Bác sĩ tháo Ambu của áp kế Claude, điều dưỡng viên đưa ống nghiệm ra hứng dịch để làm xét nghiệm. Chú ý lấy đủ số lượng để làm xét nghiệm và bảo đảm nguyên tắc vô khuẩn (hình 14.3).

8.    Khi bác sĩ rút kim, sát khuẩn lại vùng chọc, đặt gạc và băng lại.

9.    Đặt bệnh nhân nằm ngửa đầu thấp không kê gối 1 - 2 giờ, sau đó có thể nằm có gối cho đến khi dịch não tuỷ cân bằng trở lại. Không được ngồi dậy cả khi đi đại, tiểu tiện trong 8 - 24 giờ.

10.    Quan sát nhận định tình trạng bệnh nhân sau thủ thuật.

11.    Thu dọn, bảo quản dụng cụ.

12.    Dán nhãn và gửi mẫu xét nghiệm.

13.    Ghi hồ sơ bệnh án.


Hình 14.3. Dịch não tủy chảy ra

1.4.    Một số trường hợp dịch não tủy bệnh lý

-    Viêm màng não mủ:

+ Màu sắc: đục hay trắng như nước vo gạo và có thể có kết tủa.

+ Tế bào: tăng nhiều có thể trên 1000 tế bào/mm3 đa số là đa nhân trung tính và nuôi cấy có thể có vi trùng mọc.

+ Sinh hóa: đường giảm nhiều và sớm, chlore có thể giảm nhưng muộn hơn, prôtêin tăng.

-    Viêm màng não lao:

+ Màu sắc: vàng trong có thể có vẩn đục.

+ Tế bào: tăng vừa phải từ 10 đến 500 tế bào/mm3, nuôi cấy trong môi trường đặc biệt có thể thấy vi trùng lao mọc.

+ Sinh hóa: chlore giảm sớm, đường giảm muộn, prôtêin tăng.

-    Xuất huyết não:

+ Màu sắc: đỏ như máu hay hồng nhạt và không đông.

+ Tế bào: có nhiều hồng cầu, hình dạng nhăn nheo.

+ Sinh hóa: dịch não tủy có bilirubin.

Trong trường hợp này cần phân biệt với chọc chạm mạch máu.

1.5.    Tai biến chọc dò dịch não tuỷ

-    Trong khi chọc:

+ Đau do chạm rễ thần kinh, chạm xương.

+ Chảy máu do chạm mạch máu.

-    Sau khi chọc:

+ Dịch não tủy vẫn còn chảy ra chỗ chọc.

+ Đau vùng chọc.

+ Nhiễm trùng, đặc biệt là gây viêm màng não mũ do chọc.

+ Tụt kẹt hạnh nhân tiểu não gây chèn ép hành não, có thể tử vong.

1.6.    Chăm sóc sau chọc dò

-    Cho bệnh nhân nằm đầu thấp từ 4 đến 6 giờ.

-    Theo dõi các dấu chứng màng não và các biến chứng khác.

2. CHỌC DÒ MÀNG BỤNG

2.1. Đại cương

Bình thường dịch màng bụng rất ít chỉ đủ để làm trơn phúc mạc. Dịch màng bụng được tiết ra và hấp thu vào hệ thống bạch huyết. Tuy nhiên, nếu quá trình màng bụng bị viêm hay bị thay đổi áp lực thì xuất hiện nước trong khoang màng bụng (ổ phúc mạc).

Màng bụng hay phúc mạc bao bọc tất cả các tạng thuộc hệ tiêu hoá và che phủ phía trước hay phía trên các tạng thuộc hệ tiết niệu và sinh dục. Phúc mạc bao gồm:

-    Lá thành: che phủ thành ổ bụng.

-    Lá tạng: che phủ các tạng.

-    Các nếp phúc mạc: bao phủ các cuống mạch và thần kinh.

Giữa lá thành, lá tạng và các nếp phúc mạc có một khoang gọi là ổ phúc mạc, bình thường nó là một khoang ảo.

2.2.    Mục đích chọc dò màng bụng

-    Chẩn đoán màng bụng có dịch trong những trường hợp nghi ngờ.

-    Chẩn đoán nguyên nhân cổ trướng.

-    Điều trị bệnh.

2.3.    Chỉ định và chống chỉ định

-    Chỉ định:

+ Chấn thương bụng nghi có vỡ các tạng gây chảy máu hay viêm phúc mạc.

+ Sau phẫu thuật nghi có bục miệng nối.

+ Trường hợp nghi có cổ chướng hay muốn biết tính chất của cổ chướng.

-    Chống chỉ định:

Các trường hợp nghi có tắc ruột do dính, quai ruột dãn.

2.4.    Kỹ thuật trợ giúp thầy thuốc chọc dò màng bụng

Trước khi tiến hành chọc dò ổ phúc mạc bệnh nhân cần được thông báo trước cũng như được kiểm tra đầy đủ các dấu hiệu sinh tồn, đồng thời xác định mức độ cổ chướng.

Tiến hành chọc dò ở phòng thủ thuật, kín đáo, đảm bảo kỹ thuật.

Tư thế bệnh nhân chọc dò là nằm ngửa hoặc nghiêng về một bên.

Những vị trí có thể chọc như sau: (hình 14.4)

-    Chính giữa bụng sát cạnh rốn.

-    Dưới bờ sườn trái và phải.

-    Hố chậu trái và phải.

+ Vị trí thường chọc ở vùng thấp: 1/3 ngoài của đường nối từ rốn đến gai chậu trước trên bên trái.


2.4.1.    Chuẩn bị dụng cụ

2.4.1.1.    Dụng cụ vô khuẩn: Để trong khay vô khuẩn có phủ khăn vô khuẩn.

1.    Hai kim chọc dò hoặc chọc tháo. Kim chọc dò dài 5 - 8cm, đường kính 1mm. Kim chọc tháo dài 5 - 9cm, đường kính 1,5 - 2mm, có nòng thông. Nếu chọc tháo phải dùng Troca.

2.    Một ống cao su hoặc ống thông polyetylen nhỏ, dài khoảng 1m, có Ambu để nối với đốc kim, có khoá điều chỉnh dịch chảy (có thể dùng kim to nối với dây truyền dịch không có bầu đếm giọt).

3.    Một bơm tiêm 5ml để gây tê, một bơm tiêm 20ml để hút dịch.

4.    Một khăn có lỗ, hai kẹp cặp khăn.

5.    Một kẹp kocher có mấu, một kẹp kocher không mấu.

6.    Hai cốc đựng bông cầu để sát khuẩn vùng chọc và gạc miếng vô khuẩn để phủ lên chỗ chọc sau khi bác sĩ rút kim ra.

7.    Một đôi găng tay.

8.    Ba ống nghiệm, giá đựng ống nghiệm.

2.4.1.2.    Dụng cụ sạch

1.    Cồn iod hoặc betadin, cồn 70o.

2.    Thuốc gây tê, bơm kim tiêm vô khuẩn và hộp thuốc cấp cứu.

3.    Phiếu xét nghiệm.

4.    Cốc thuỷ tinh chứa 100ml nước cất đã hoà 2 giọt axit acetic 2% để làm phản ứng Rivlata.

5.    Kéo, băng dính.

6.    Đồng hồ bấm giây, ống nghe, huyết áp kế.

7.    Hai khay quả đậu, một tấm nylon.

2.4.2. Kỹ thuật tiến hành

1.    Đưa dụng cụ đến nơi làm phẫu thuật.

2.    Trải nylon dưới lưng bệnh nhân.

3.    Đặt bệnh nhân ở tư thế thích hợp theo chỉ định của bác sĩ, thường cho bệnh nhân nằm ngửa bên chọc sát với thành giường, kê một gối dưới lưng bên đối diện để bên chọc thấp hơn.

4.    Bộc lộ và sát khuẩn vùng chọc.

5.    Mở khay vô khuẩn, đổ cồn 70o để sát khuẩn tay bác sĩ.

6.    Đưa găng tay cho bác sĩ.

7.    Đưa khăn có lỗ, kẹp cặp khăn cho bác sĩ.

8.    Chuẩn bị thuốc gây tê để bác sĩ tiến hành gây tê bệnh nhân. Trong lúc đó điều dưỡng quan sát sắc mặt bệnh nhân, động viên bệnh nhân.

9.    Điều dưỡng sát khuẩn tay mình, nhẹ nhàng đổ đốc kim vào lòng bàn tay bác sĩ.

10.    Khi bác sĩ chọc kim, điều dưỡng tiếp tục quan sát sắc mặt bệnh nhân.

11.    Khi dịch chảy ra đưa ống đựng kim để bác sĩ cho thông nòng vào, đặt khay quả đậu hứng vài giọt dịch đầu bỏ đi. Hứng dịch vào các ống nghiệm.

12.    Trường hợp chọc tháo thì nối ống thông vào đốc kim để dẫn dịch vào bình. Điều chỉnh dịch chảy ra nhanh hay chậm theo yêu cầu của bác sĩ.

13.    Thường xuyên theo dõi sắc mặt, mạch bệnh nhân trong khi dẫn lưu dịch.

14.    Khi bác sĩ rút kim ra. Điều dưỡng sát khuẩn nơi chọc, đắp gạc và băng lại.

15.    Đặt bệnh nhân nằm nghiêng bên lành, tiếp tục theo dõi bệnh nhân sau khi chọc để phát hiện biến chứng.

16.    Thu dọn, bảo quản dụng cụ, đưa bệnh phẩm làm xét nghiệm, ghi hồ sơ bệnh án.

2.5. Tai biến chọc dò màng bụng

-    Ngất.

-    Chọc vào ruột.

-    Xuất huyết trong ổ bụng (có thể do chạm mạch máu hoặc do giảm áp lực quá nhanh).

-    Viêm phúc mạc.

-    Chọc rách tĩnh mạch mạc nối lớn hoặc tĩnh mạch mạc treo tràng.

3. CHỌC DÒ MÀNG PHỔI

3.1. Đại cương

Màng phổi bao bọc phổi, đỉnh màng phổi cao hơn điểm giữa xương đòn khoảng 3cm. Phía dưới, màng phổi nằm giữa đốt sống lưng XII và thắt lưng I.

Vì vậy khi chọc dò dịch màng phổi thường chọc vào khoảng gian sườn VIII hoặc IX trên đường nách sau. Màng phổi gồm hai lá:

-    Lá thành bao bọc tất cả mặt trong của lồng ngực và liên tiếp với lá tạng ở rốn phổi. Lá thành màng phổi khi đi từ mặt này đến mặt khác thì quặt lại và tạo thành các túi cùng phế mạc hay góc phế mạc.

-    Lá tạng: bao bọc xung quanh mặt phổi trừ ở rốn phổi. Ở rốn phổi lá tạng quặt lại và liên tiếp với lá thành. Lá tạng lách vào các khe liên thùy và ngăn các thùy phổi với nhau.

Giữa lá thành và lá tạng tạo nên khoang màng phổi, khoang màng phổi là một khoang ảo và có áp lực âm. Bình thường giữa 2 lá màng phổi có một lớp thanh dịch mỏng có tác dụng bôi trơn màng phổi tránh sự cọ xát khi hô hấp.

Mục đích của chọc dò màng phổi nhằm:

-    Xác định nguyên nhân gây bệnh.

-    Điều trị bệnh.

3.2.    Nguyên nhân của tràn dịch màng phổi

-    Do chấn thương ngực.

-    Do các bệnh về tim mạch.

-    Do các bệnh về nhiễm khuẩn.

-    Do các bệnh về thận và gan mật.

-    Các bệnh về nội tiết, chuyển hoá...

3.3.    Kỹ thuật trợ giúp thầy thuốc chọc dò màng phổi

-    Bệnh nhân cần được thông báo để hợp tác tốt với thầy thuốc.

-    Cần kiểm tra các dấu hiệu sinh tồn trước khi tiến hành thủ thuật.

-    Tư thế bệnh nhân chọc dò có thể:

+ Ngồi trên giường và tay phía bên chọc dò đưa lên cao.

+ Bệnh nhân ngồi trên ghế tựa 2 chân dạng ra 2 bên, ngực tỳ vào tựa lưng ghế, khoanh 2 tay lên trên tựa lưng ghế và cằm để trên tay (hình 14.5).

+ Bệnh nhân nằm nghiêng về phía phổi lành đầu hơi cao, cần kê gối mỏng dưới lưng và cánh tay bên chọc đưa lên cao.

-    Vị trí chọc dò:

+ Thường chọc vào khoảng gian sườn VIII hoặc IX trên đường nách sau.

+ Tràn khí, chọc ở cao hơn, thường khoảng gian sườn II, III trên đường trung đòn.

-    Cần quan sát: màu sắc, số lượng, tính chất của dịch màng phổi.

-    Dịch màng phổi phải được đem đi xét nghiệm kịp thời theo chỉ định.


Hình 14.5. Tư thế bệnh nhân chọc dò màng phổi

3.3.1.    Chuẩn bị dụng cụ

3.3.1.1.    Dụng cụ vô khuẩn

1.    Một bộ dụng cụ gây tê gồm: 1 bơm tiêm 5ml và kim để gây tê, kim lấy thuốc.

2.    Kim chọc dò có kích cỡ phù hợp (thường dùng kim dài 5 - 8cm, đường kính 0,8 - 1mm), 1 bơm tiêm 20ml hoặc 50ml để hút dịch.

3.    Ông cao su dài khoảng 12 - 15cm nối đầu Ambu của bơm tiêm với đốc kim có khoá chữ T để đóng mở khi hút dịch, tránh tràn khí vào màng phổi.

4.    Một khăn lỗ vô khuẩn, 2 kẹp cặp khăn.

5.    Một cốc đựng bông cầu và gạc củ ấu, vài miếng gạc vô khuẩn có tẩm dung dịch sát khuẩn để phủ lên chỗ chọc dò sau khi bác sĩ rút kim ra.

6.    Găng tay.

3.3.1.2.    Dụng cụ sạch

1.    Cồn iod, cồn 70o hoặc betadin.

2.    Thuốc gây tê, bơm kim tiêm và hộp thuốc cấp cứu, thuốc kháng sinh để bơm rửa màng phổi khi cần.

3.    Một cốc thuỷ tinh, ống hút nhỏ giọt đựng 100ml nước cất, một lọ acid acetic 2% để thử phản ứng Rivalta (nếu cần), dung dịch NaCl 9%0 nếu rửa màng phổi.

4.    Ba ống nghiệm, giá đựng ống nghiệm, phiếu xét nghiệm.

5.    Kéo, băng dính.

6.    Đồng hồ bấm giây, ống nghe, huyết áp kế.

7.    Các dụng cụ để dẫn lưu màng phổi khi cần: catheter, ống dẫn lưu, kim chỉ khâu da.

3.3.2.    Kỹ thuật tiến hành

1.    Đặt bệnh nhân đúng tư thế, bộc lộ vùng định chọc theo chỉ định của bác sĩ và tình trạng bệnh nhân.

2.    Mở khăn vô khuẩn, đổ cồn vào cốc có bông gạc để sát khuẩn vị trí chọc.

3.    Đưa găng tay cho bác sĩ.

4.    Giữ bệnh nhân khi bác sĩ đâm kim. Quan sát sắc mặt bệnh nhân, dặn bệnh nhân không ho mạnh và không cử động trong khi chọc dò.

5.    Khi kim vào đúng vị trí, đưa ống dẫn lưu có khoá chữ T để bác sĩ lắp vào đốc kim.

6.    Hứng dịch vào ống nghiệm.

7.    Phối hợp với bác sĩ đóng mở khoá khi bác sĩ tháo và lắp bơm tiêm hút dịch để đề phòng khí tràn vào khoang màng phổi.

8.    Khi bác sĩ rút kim, điều dưỡng sát khuẩn vết chọc và băng lại.

9.    Đặt bệnh nhân nằm ở tư thế Fowler. Nằm nghiêng bên lành sau khi chọc. Dặn bệnh nhân nghỉ ngơi tại giường, tránh vận động đi lại trong vài giờ đầu sau chọc.

10.    Ghi nhận lại mạch, huyết áp, nhịp thở.

11.    Thu dọn dụng cụ, ghi hồ sơ bệnh án, gửi bệnh phẩm làm xét nghiệm.

3.4. Tai biến chọc dò màng phổi

-    Ngất: do đau, do sợ hay do thay đổi áp lực đột ngột.

-    Tràn khí màng phổi.

-    Phù phổi cấp do hút quá nhiều và nhanh dịch màng phổi.

-    Nhiễm khuẩn màng phổi.

-    Chảy máu phổi hoặc màng phổi.

4. CHỌC DÒ MÀNG TIM

4.1.    Đại cương

Tràn dịch màng tim là một hiện tượng tăng dịch tiết của màng tim, khi dịch tiết nhiều sẽ gây chèn ép tim, do nước màng tim bao bọc phía ngoài làm tim không dãn ra được trong thì tâm trương.

Màng ngoài tim hay ngoại tâm mạc bao gồm hai lá: lá thành và lá tạng, bình thường giữa hai lá là một khoang ảo, nhưng khi bị viêm hay nhiễm khuẩn... nó sẽ có dịch, mủ hay máu, có thể có đến hàng lít dịch.

Chọc hút màng tim là một thủ thuật dùng kim để hút dịch với mục đích:

-    Chẩn đoán nguyên nhân gây tràn dịch.

-    Điều trị: tháo dịch khi tim bị chèn ép nhiều hoặc súc rửa màng tim.

4.2.    Các vị trí chọc dò màng tim

Nhiều vị trí có thể tiến hành chọc dò khi bị tràn dịch màng tim: như ở khoảng gian sườn II cách bờ ức trái và bờ ức phải chừng 1cm. Khoảng liên sườn V sát bờ ức phải, trên đường trung đòn trái hoặc đường dưới mũi ức. Tuy nhiên, hai đường sau thường được sử dụng vì an toàn và dễ tiến hành:

-    Đường Dieulafoy: nằm ở khoảng liên sườn V cách bờ trái xương ức khoảng 4 đến 5cm.

+ Chọc kim thẳng góc 90o sát bờ trên xương xườn dưới.

+ Chọc sâu khoảng 3cm thì tới khoang màng tim.

-    Đường Marfan (đường dưới mũi ức): chọc kim ở dưới mũi ức khoảng 0,5cm, thẳng góc với thành bụng, khi kim đã qua thành bụng thì hạ đốc kim xuống lập với thành bụng một góc khoảng

15o, tiếp tục đẩy kim lên trên sát phía sau xương ức hơi chếch trái, khi kim đã vào khoảng 4 đến 5cm thì sẽ tới khoang màng tim.

4.3.    Tư thế bệnh nhân

-    Đầu giường được kê cao lên so với mặt giường một góc khoảng 30o.

-    Để bệnh nhân nằm ngửa theo tư thế nửa nằm nửa ngồi, bệnh nhân phải được trấn an và kiểm tra đầy đủ các dấu hiệu sinh tồn trước khi chọc.

4.4.    Kỹ thuật trợ giúp thầy thuốc chọc dò màng tim

4.4.1.    Chuẩn bị dụng cụ

4.4.1.1.    Dụng cụ vô khuẩn

1.    Một bộ dụng cụ gây tê gồm: một bơm tiêm 5 - 10ml, một kim lấy thuốc, một kim gây tê số 18 - 21 có nòng thông.

2.    Một bơm tiêm 20ml (nếu chọc dò) hoặc 50ml (nếu chọc hút).

3.    Một đoạn ống cao su hoặc polyten dài khoảng 10cm nối đầu Ambu của bơm tiêm với đốc kim chọc tháo, có khoá kẹp hoặc khoá chữ T để đóng mở khi hút.

4.    Một kim chọc dò dài 5 - 7cm.

5.    Một khăn có lỗ, một khăn chữ nhật (trải và phủ khay chữ nhật).

6.    Một khay chữ nhật, một cốc đựng bông, gạc để sát khuẩn vị trí chọc.

7.    Một kẹp Kocher không mấu, một kẹp Kocher có mấu.

8.    Các ống nghiệm.

9.    Một đôi găng, hai miếng gạc vô khuẩn để phủ lên chỗ chọc sau khi bác sĩ rút kim.

4.4.1.2.    Dụng cụ khác

1.    Cồn Iod, cồn 70o, nước cất, Povidin, Betadin.

2.    Thuốc gây tê.

3.    Khay quả đậu.

4.    Một tấm vải nylon, chậu đựng chất thải.

5.    Kéo, băng dính.

6.    Giá đựng ống nghiệm, hộp thuốc cấp cứu.

7.    Ông nghe, huyết áp, đồng hồ có kim giây.

8.    Hồ sơ bệnh án.

4.4.2.    Kỹ thuật tiến hành

1.    Cho bệnh nhân nằm ngửa, nâng đầu giường lên một góc 30o, lấy dấu hiệu sinh tồn, ghi kết quả vào hồ sơ.

2.    Điều dưỡng rửa tay, sát khuẩn tay mình rồi giúp bác sĩ sát khuẩn tay bằng cồn 70o.

3.    Bộc lộ vùng định chọc và sát khuẩn theo phương pháp ly tâm, lần đầu bằng cồn Iod hoặc Betadin. Lần thứ hai bằng cồn 70o.

4.    Giúp bác sĩ mang găng, trải khăn vô khuẩn có lỗ để lộ vùng chọc.

5.    Đưa bơm tiêm, kim tiêm gây tê cho bác sĩ.

6.    Chuẩn bị thuốc tê, giúp bác sĩ hút thuốc tê.

7.    Khi bác sĩ gây tê, thăm dò vùng chọc, điều dưỡng phải theo dõi sắc mặt, mạch của bệnh nhân, động viên bệnh nhân.

8.    Khi bác sĩ chọc kim vào đúng vị trí, bác sĩ rút nòng thông kim ra, điều dưỡng một tay nhanh chóng đưa ống vô khuẩn đựng kim để bác sĩ đưa nòng thông vào. Một tay hứng dịch làm xét nghiệm.

9.    Khi chọc xong, đưa nòng thông kim cho bác sĩ. Sát khuẩn chỗ chọc và bác sĩ rút kim ra. Đặt gạc vô khuẩn và băng lại. Nếu dùng catheter điều dưỡng đưa kim và chỉ cho bác sĩ khâu da cố định catheter.

10.    Cho bệnh nhân nằm ở tư thế thoải mái, dễ chịu.

11.    Thu dọn dụng cụ, gửi bệnh phẩm đi xét nghiệm.

12.    Theo dõi sắc mặt, mạch, huyết áp, nhịp thở của bệnh nhân 30 phút/1 lần trong 2 giờ đầu, sau đó 3 giờ một lần trong 24 giờ.

4.5. Tai biến chọc dò màng tim

Chọc dò màng tim là một thủ thuật phức tạp, đòi hỏi người chọc có kinh nghiệm và có kiến thức về chuyên môn cao, tuy nhiên quá trình chọc dò cũng có thể xảy ra các biến chứng sau:

-    Ngất: do phản xạ chọc kim, do đau, sợ hãi hay do tác dụng của thuốc tê.

-    Chảy máu: do chọc vào mạch máu hay chọc quá sâu vào cơ tim.

-    Nhiễm khuẩn: do thao tác kỹ thuật không tốt.

 

Bài mới đăng

Viết bình luận

Đường đến Phòng khám